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本文作者：覃華鳳工作單位：桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院
電灼傷隨著外科學科的發(fā)展,各種儀器的應用,如高頻電刀、電鉆、腔鏡儀器等,低年資護士由于操作不嫻熟或未遵守操作規(guī)程,未管理好臺上電刀筆等用物,手術人員意外碰觸按鍵,造成燒傷或灼傷。應急能力差護士的應急能力是護士在臨床護理工作中,敏銳地發(fā)現(xiàn)和觀察患者的病情變化,并進行分析、判斷、用熟練的技能技巧、沉著果斷的配合和搶救和護理,其水平高低直接影響到危重患者的搶救成功率。手術室護理工作應急性極強,護士必須具備很好的應急能力。低年資的護士知識面相對較窄,遇到新問題、新情況顯得心理緊張,茫然失措,嚴重影響了護理工作質(zhì)量,導致護患糾紛的發(fā)生。
加強培訓及考核,全面提高業(yè)務技術水平進行規(guī)范化崗前培訓,內(nèi)容包括手術室的各項規(guī)章制度。崗前培訓結束,將低年資護士安排到各手術?？平M,由帶教老師進行一對一帶教,參加手術配合工作,帶教老師要做到放手不放眼,及時指出,糾正錯誤?？剖乙M的新儀器設備,請工程師講課,使每個護士熟練掌握儀器的性能,每月寫工作筆記和心得體會。堅持每月一次手術護理查房及業(yè)務學習,加強?？评碚摰膶W習,開展手術室專科技術競賽。嚴格執(zhí)行查對制度手術室工作的應急性強,工作量大而繁重,手術室護士應具有強烈的職業(yè)責任感,在每一個環(huán)節(jié)中都必須執(zhí)行查對制度。嚴格執(zhí)行手術物品清點制度常規(guī)中明確規(guī)定手術物品的清點要由器械護士、巡回護士、手術醫(yī)生共同參與,洗手護士必須提前洗手,與巡回護士、本院醫(yī)生共同清點手術器械、紗布、縫針、縫線,并口頭誦讀數(shù)字,清點一項,記錄一項,如有懷疑必須重復清點,洗手護士與巡回護士在術前、關體腔前、關體腔后、縫皮后四次清點保證數(shù)目準確,核對無誤方可關閉,嚴把查對關。嚴格執(zhí)行消毒隔離制度無菌物品與非無菌物品分開放置,專人負責管理,使用無菌物品嚴格執(zhí)行查對制度,為了區(qū)分滅菌與非滅菌物品,建立各種滅菌指示卡滅菌前后對照表,放于各手術間醒目位置便于對照。預防手術損傷巡回護士、手術醫(yī)生在擺時,應遵循安全、舒適、術野充分暴露、不妨礙呼吸、循環(huán)功能為原則,根據(jù)手術部位正確擺放。束縛帶不可固定過緊,肢體不可過度外展、屈曲防止神經(jīng)損傷。術中注意觀察患者有無改變,肢體末梢血運是否良好,或按摩受壓肢體,每次3一5而n。‘規(guī)范儀器設備操作使低年資護士了解電刀、電鉆、腔鏡等儀器的性能、使用方法及注意事項,使用電刀時正確放置負極板,嚴格按照操作規(guī)程操作,檢查病人身上有無金屬物。強化與病人溝通技巧的訓練隨著人們文化水平的提高和自我保健意識增強,病人需要的不僅是藥物、手術,更需要溝通和理解,利用晨會、護理查房的機會就如何與病人進行有效溝通等問題,采取情景模擬的教學方法,模擬病人的各種心理問題,讓溝通能力強的護士進行現(xiàn)場示范,與大家分享溝通技巧,提高溝通能力。重視護士的應急能力的鍛煉組織學習護理部、科室的各種應急預案,熟悉各種突發(fā)事件的處理程序及方法,通過不定期的演練及考核提高護士應對突發(fā)事件的能力。
2006年吉利俠報道，設備的維修管理是正隨著生產(chǎn)發(fā)展而產(chǎn)生的一門科學，其發(fā)展過程大致可分為4個階段:(1)事后維修階段:這種修理機制不講設備的維修層次(局部維修、全部維修、或更新改造等)，僅以修復設備原來的功能為目的，必然喪失設備的許多工作時間，生產(chǎn)計劃被打亂，修理的內(nèi)容、時間長短都帶有很大的隨機性(1950年前)。(2)預防維修階段:主要做法是定期檢查設備，在故障處于萌芽狀態(tài)時采取預防措施，以避免突發(fā)事故發(fā)生，但是出于受檢查手段和人們經(jīng)驗的制約，仍可能使計劃不準確，造成維修冗余或不足(1950－1960)。(3)生產(chǎn)維修階段:它由4種具體的維修方式組成:事后維修、預防維修、改善維修和維修預防，針對不同設備及其使用情況分別采取不同的維修方式。這一維修體制突出了維修策略的靈活性，吸收了后勤工程學的內(nèi)容，提出了維修預防，提高設備可靠性、設計水平以及無維修設計思想(1960－1970年)。(4)各種設備維修管理模式并行階段:主要包括綜合工程學、全員生產(chǎn)維修TPM、設備綜合管理3種管理模式(1970年至今)。
以可靠性為中心的維修(ReliabilityCenteredMaintenance，RCM)管理模式
2006年吉利俠簡單介紹20世紀90年代的維修管理模式，見表1。
2007年安志萍等報道發(fā)達國家的經(jīng)驗和發(fā)展表明，以可靠性為中心的維修(RCM)管理理論已在航空設備及軍事裝備維修領域得到了廣泛應用，效果顯著?？梢姴捎肦CM管理.把從被動維修和基于時間的計劃維修轉(zhuǎn)換為以可靠性為中心的預防性維修體制.也是軍隊醫(yī)療裝備維修管理發(fā)展的必然趨勢。RCM管理模式充分考慮裝備自身的設計特點、運行狀態(tài)和裝備的故障模式及故障后果影響等信息。只有在確定醫(yī)療裝備可靠性下降，且維修工作是必要和可行時，在保證安全性和可靠性的條件下才進行針對性維修，而不盲目做反應性維修或一般性預防性維修，從而減少虛驚和不必要的維修，有效地提高了醫(yī)療裝備的完好率和使用率。
依據(jù)RCM管理理論建立軍隊醫(yī)療裝備RCM管理體系見圖1。以可靠性為中心的維修(RCM)是從眾多的維修理論中脫穎而出并逐步被廣泛接受的一種全新的維修方法。它是建立在設備的設計特點、運行功能、故障模式和后果分析的基礎上，以最大限度提高設備的使用可靠性為目的，應用可得到的安全性和可靠性數(shù)據(jù)，確定維修的必要性和可行性，對維修要求進行評估，最終制定出實用的、合理的維修計劃。
基于醫(yī)院網(wǎng)絡資源設計的醫(yī)療設備維修管理系統(tǒng)
2006年劉剛基于醫(yī)院網(wǎng)絡資源設計的醫(yī)療設備維修管理系統(tǒng)，采用醫(yī)學工程部安裝設備維修系統(tǒng)/科室通過瀏覽器訪問設備報修系統(tǒng)結合的模式(見圖2)，使各科室客戶端零維護，醫(yī)學工程部的數(shù)據(jù)操作、統(tǒng)計方便，具有預防性維護、自動派工、績效考核等特殊的功能，對確保醫(yī)療設備良好的狀態(tài)和提高員工的工作效率具有很大幫助，為提高醫(yī)療設備的維修管理水平提供了技術手段上的保障，同時為全院信息整合提供了基礎平臺。2009年曾立等報道，結合該院HIS系統(tǒng)，選用VS2005和SQLSERVER數(shù)據(jù)庫設計的一套B/S模式的醫(yī)療設備維修管理系統(tǒng)，實現(xiàn)了科室報修、維修提醒、維修確認登記，以及維修信息查詢統(tǒng)計、打印等功能。該醫(yī)療設備維修管理系統(tǒng)簡要流程見圖3。臨床科室醫(yī)療設備故障，上網(wǎng)填寫維修申請后提交，負責該區(qū)域的維修人員登錄系統(tǒng)后顯示維修提醒或者事先設定的預防性維修計劃時間到期，顯示預防性維修提醒，針對上述系統(tǒng)功能性提醒，維修人員進行維修確認并進行設備維修，維修過程中或維修完成可進行維修登記。
分類維修模式
2009年王魯?shù)葓蟮涝O備分類維修模式:將亟待維修的醫(yī)療設備科學合理的分類，根據(jù)分類有針對性的進行維修分工。廠家專業(yè)維修工程師、外聘工程師、醫(yī)院維修技術人員人力資源合理地分配，確保醫(yī)院的醫(yī)療設備正常運行，延長設備儀器的生命周期，見圖4。
大型精密設備的維修工作:大型精密設備多為影像設備和專業(yè)性強的貴重儀器，該類設備技術含量高，維修工作主要依靠廠家的專業(yè)維修工程師。目前，各大設備生產(chǎn)廠商均推出了設備保修協(xié)議。醫(yī)院需要對協(xié)議認真地推敲討論，根據(jù)設備的使用情況:有選擇地購買設備的保修，雖然買保修增加了設備的運行成本，但它能確保設備發(fā)生故障時能快速地修復，從而也確保了醫(yī)院經(jīng)濟效益和社會效益。
專業(yè)性較強的設備的維修:作專業(yè)性較強的設備多為檢驗類設備和相對技術含量較高的儀器設備，它具有同類產(chǎn)品多、構造原理公開、維修配件開放、定期巡檢、校正次數(shù)較多等特點。該類型設備的維修工作可由廠家工程師和醫(yī)院維修工程師完成，也可有選擇性的外聘專業(yè)工程師。有利于工程師之間的技術交流學習和醫(yī)院專業(yè)維修工程師的培養(yǎng)。
常規(guī)醫(yī)療設備的維修工作:常規(guī)醫(yī)療設備是醫(yī)院各專業(yè)必備儀器設備，數(shù)量龐大，其技術含量相對較低。問題多為電路板上元件的故障(由于設備使用年限較長，造成接觸不良等情況)，醫(yī)院維修工程師完全可以獨立修復，其特點:配件開放且價格較低、維修速度快，為臨床的診斷和治療工作贏得了寶貴的時間，也為醫(yī)院節(jié)約了大量的維修資金。
自助與購買服務相結合模式
2010年張力方報道，提出一種新的醫(yī)療器械維修服務方式?jīng)]想———自助與購買服務相結合模式，其內(nèi)涵:
(1)醫(yī)院必須有自己的醫(yī)療器械管理部門。管理職能為負責醫(yī)療器械從預算、論證、購置、驗收安裝、維護保養(yǎng)、維修、使用安全監(jiān)督，直至報廢的全過程管理。(2)根據(jù)醫(yī)院的規(guī)模、科室設置與床位數(shù)，配置有相應的臨床丁程技術人員。
(3)臨床T程技術人員主要有四大任務:安裝驗收、維護保養(yǎng)、基礎設備維修、應急維修。
(4)除上述基礎設備以外，將醫(yī)院一些大型醫(yī)療設備及精密醫(yī)療器械用購買服務方式，交給專業(yè)公司承擔維修與維護工作。
(5)醫(yī)院醫(yī)療器械管理部門有責任對購買服務進行績效考評，保證購買服務為有效服務。
設備維修社會化模式
2007年孫愛民等報道醫(yī)院維修管理模式現(xiàn)有的趨勢走向:
(1)醫(yī)院設備維修要走建設臨床醫(yī)學工程學科的道路。建設臨床醫(yī)學工程學科是順應現(xiàn)代醫(yī)院發(fā)展的要求。發(fā)達國家早在二十世紀七十年代就在醫(yī)院中建立了醫(yī)學工程部，設置了醫(yī)學工程師或生物醫(yī)學工程師，其工作重點圍繞醫(yī)療設備的安全和質(zhì)量控制。在國內(nèi)，現(xiàn)在大多數(shù)醫(yī)院也都已建立了設備處(科)，但工作重點大多還維持在采購和事后維修水平;也有少數(shù)醫(yī)院的學科建設走在前面，擁有足夠的工程師、甚至博士和博士后;工作模式也向臨床滲透，開展質(zhì)量檢測、預防性維修、科研教學等?？梢哉f，臨床醫(yī)學工程這個新興的邊緣學科在國內(nèi)醫(yī)院中已具雛形，但極需發(fā)展狀大。
(2)醫(yī)療設備維護，維修外包模式即推向社會化模式醫(yī)療設備維護外包是指醫(yī)院委托外部的專業(yè)維護公司負責醫(yī)院的醫(yī)療設備維護工作。
2011年張際州等報道了社會化第三方維修服務。這種模式的優(yōu)勢在于:
(1)早期就有資料顯示，通過外包平均可使服務水平提高15%。
(2)提供專業(yè)化的維護服務技術，減少醫(yī)院對各標準工具、測試設備的投入，顯著降低成本及維護人員培訓費用。調(diào)查結果顯示，40.5%的調(diào)查對象認為醫(yī)療設備外包能夠節(jié)約成本。2011年王麗芳等對3種維修方式進行了比較。
原廠維修:醫(yī)療設備由生產(chǎn)廠家維修，維修力量強，經(jīng)驗豐富，備件充足;但價格昂貴，只更換備件。醫(yī)院自修:設備出現(xiàn)故障后由醫(yī)院設備維修部門維修，響應速度快，無需費用;但無專業(yè)培訓人員，無備件，甚至無維修工具。第三方維修:響應速度快，維修水平高，方式靈活多樣，收費低廉;但備件不充足。比較以上幾種服務方式，對于設備多、類型多，同時有一定的技術力量的大型醫(yī)院幾種維修方式應該分別采用才能使服務最優(yōu)化、開支最合理化、設備效率最高化。
一、加強制度化管理
我們建立健全各項規(guī)章制度，按醫(yī)院消毒供應中心管理規(guī)范和醫(yī)療護理技術操作常規(guī)，制定了消毒供應中心消毒隔離制度、質(zhì)量管理制度、監(jiān)測制度、設備管理制度、器械(包括外來器械)管理制度、職業(yè)安全防護制度、突發(fā)事件的應急預案及質(zhì)量控制與可追溯制度?？剖医?jīng)常組織理論學習和法律法規(guī)學習，定期進行理論與技術操作考核，不斷提高專業(yè)技能和服務技巧，積極培養(yǎng)和樹立良好的職業(yè)道德與團隊精神，加強和臨床科室的溝通。定期下科室了解臨床醫(yī)療護理工作的需要，進一步改進工作，同時根據(jù)切實有效的規(guī)章制度規(guī)范日常工作流程，做到日有檢查，月有計劃，年有目標。每年年初制定質(zhì)量標準，每月月初制定月工作計劃和周工作重點，月末總結計劃完成情況以及有待改進的地方，并做日常監(jiān)測及定期抽查。如：復用診療器械清洗消毒處理完成后，要求在檢查包裝時進行目測或借助帶光源放大鏡檢查，器械表面及其關節(jié)、齒牙應光潔，無血漬、污漬、水垢等殘留物質(zhì)和銹斑，檢查各關節(jié)的靈活度、銳利器械的鋒利度及對銳利器械尖銳部位的保護措施。在打包時，必須要求兩人查對，高度危險性物品滅菌包內(nèi)還應放置包內(nèi)化學指示物。包外應設有滅菌化學指示物。滅菌包外應有標識，內(nèi)容包括物品名稱、檢查打包者姓名或編號、批次號、滅菌日期和失效日期。按照器具的不同功能，分類按順序擺放(待消毒包按要求在4h內(nèi)進行消毒)。
二、合理布局供應室的功能區(qū)域并完善各項工作流程
從布局著手管理，供應室的管理布局是避免交叉感染，節(jié)省人力、物力、財力，提高工作效率，保障順利供應的前提條件。消毒供應室布局科學合理，嚴格劃分為去污區(qū)(污染區(qū))、檢查包裝及滅菌區(qū)(清潔區(qū))、無菌物品存放區(qū)(清潔區(qū))。采取規(guī)范性的路線，物品由污到潔，不交叉、不逆流。空氣流向由潔到污；去污區(qū)保持相對負壓，檢查包裝及滅菌區(qū)保持相對正壓，不準逆行。各區(qū)有明顯的標志和界限，有利于防止污染，方便工作。整個工作流程強調(diào)按回收、分類、清洗、消毒、干燥、檢查保養(yǎng)、包裝、滅菌、儲存、無菌發(fā)放等順序運行，不準逆行，各區(qū)域分別由專人負責落實，做到工作區(qū)與輔助區(qū)分開。檢查包裝及滅菌區(qū)之間設實際屏障；并分別設潔、污物品傳遞通道和人員出入緩沖間(帶)；緩沖間設洗手設施，采用非手觸式水龍頭開關。無菌物品存放區(qū)內(nèi)不設洗手池。檢查包裝及滅菌區(qū)的專用潔具間采用封閉式設計；工作區(qū)域的天花板、墻壁無裂隙，不落塵，便于清洗和消毒；地面與墻面踢腳及所有陰角均為弧形設計；電源線插座采用防水安全型；地面防滑、易清洗、耐腐蝕；地漏采用防返溢式；污水集中至醫(yī)院污水處理系統(tǒng)[3]。合理的布局流程再造是對原有工作流程的薄弱環(huán)節(jié)和隱患實施流程改造，對不完善的工作流程實施重建，使流程趨于更加合理。我科選有經(jīng)驗的專業(yè)人員完成回收、分類、清洗、消毒、干燥、檢查保養(yǎng)、包裝、滅菌、儲存、無菌發(fā)放等工作流程，從而形成比較規(guī)范的消毒供應中心程序，也便于管理并保證質(zhì)量控制。同時借鑒現(xiàn)代管理模式的優(yōu)點，及時調(diào)整和改進工作流程，使之更加人性化，節(jié)約人力，減少能源消耗，使工作人員在各項操作中做到有據(jù)可依、有章可循。
三、加強復用診療器械、器具和物品的質(zhì)量管理
3.1嚴格物品回收回收的醫(yī)院器械其性能是否達標，是保證醫(yī)療器械質(zhì)量的關鍵。重復使用的診療器械、器具和物品與一次性使用的物品分開放置，重復使用的要直接置于封閉的容器中，由CSSD集中回收處理，回收工具每次使用后應清洗、消毒，干燥備用。
3.2重視清洗質(zhì)量關器械清洗是消毒供應中心工作的重要環(huán)節(jié)。我院消毒供應中心清洗方法包括機械清洗、手工清洗；機械清洗大部分的常規(guī)器械，手工清洗用于精密、復雜器械的清洗和有機物污染器械的初步處理。并配有清洗消毒機、半自動化內(nèi)鏡清洗操作臺、手工清洗操作臺、超聲清洗機及干燥箱等清洗設施。嚴格執(zhí)行清洗步驟：預處理初洗無機物處理精洗烘干檢查洗滌質(zhì)量，達到程序化、科學化。
3.3嚴把包裝質(zhì)量關包裝是保持滅菌物品在無菌狀態(tài)下進行存放的重要手段，其目的在于確保包裝的物品經(jīng)滅菌后、打開使用前保持無菌狀態(tài)。要求做到：包裝前應仔細檢查清洗的質(zhì)量，器械的功能，做到物品表面潔凈，包內(nèi)物品齊全。
各種敷料器械包裝正確，標志清楚，滅菌日期及失效期、責任者和查對者等清晰可見。每一個步驟必須達到標準，對各種器械包、穿刺包必須由兩人檢查核對無誤后方可包裝，不合格不能進入滅菌室，包裝松緊適度，規(guī)格齊全，數(shù)量準確，尺寸規(guī)范。
3.4應用正確的滅菌方法滅菌是消毒供應中心工作的重點。我們遵循《WS310.3-2009醫(yī)院消毒供應中心第3部分》清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準。滅菌器按《消毒技術規(guī)范》進行操作，滅菌過程中堅守工作崗位，正確掌握滅菌器操作規(guī)程及檢測手段，注重滅菌的三大要素：滅菌溫度、時間、飽和蒸汽。消毒無菌物品是否合格必須通過消毒效果的監(jiān)測方可放行，高壓蒸汽滅菌監(jiān)測嚴格按照國家衛(wèi)生部頒布的《消毒技術規(guī)范》執(zhí)行。消毒效果監(jiān)測是評價其消毒運轉(zhuǎn)是否正常?消毒藥劑是否有效?消毒方法是否合理?消毒效果是否達標的唯一手段，因此要求消毒供應中心質(zhì)控員掌握滅菌質(zhì)量監(jiān)測技術。對滅菌質(zhì)量采用物理監(jiān)測法、化學監(jiān)測法和生物監(jiān)測法進行，監(jiān)測結果應符合《WS310.3-2009醫(yī)院消毒供應中心第3部分》清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準。壓力蒸汽滅菌的監(jiān)測每次進行物理監(jiān)測法，每次滅菌應連續(xù)監(jiān)測并記錄滅菌時的溫度、壓力和時間等滅菌參數(shù)。溫度波動范圍在+3℃以內(nèi)，時間滿足最低滅菌時間的要求，同時應記錄所有臨界點的時間、溫度與壓力值，結果應符合滅菌的要求。
進行包外、包內(nèi)化學指示物監(jiān)測。具體要求為滅菌包包外應有化學指示物，高度危險性物品包內(nèi)應放置包內(nèi)化學指示物，置于最難滅菌的部位。如果透過包裝材料可直接觀察包內(nèi)化學指示物的顏色變化，則不必放置包外化學指示物。通過觀察化學指示物顏色的變化，判定是否達到滅菌合格要求；每周進行生物監(jiān)測1次；采用新的包裝材料和方法進行滅菌時進行生物監(jiān)測。制作生物測試包或生物PCD，置于滅菌器最難滅菌的部位。生物監(jiān)測不合格時，立即召回上次生物監(jiān)測合格以來所有尚未使用的滅菌物品，重新處理；并分析不合格的原因，改進，連續(xù)3次生物監(jiān)測合格后再使用。每日開始滅菌運行前進行B-D測試。BD測試合格后，滅菌器方可使用。BD測試失敗，及時查找原因進行改進，監(jiān)測合格后，滅菌器方可使用。
3.5質(zhì)量控制過程的記錄與可追溯要求我院消毒供應中心建立清洗、消毒、滅菌操作的過程記錄，內(nèi)容包括：①留存清洗消毒器和滅菌器運行參數(shù)打印資料或記錄。②記錄滅菌器每次運行情況，包括滅菌日期、滅菌器編號、批次號、裝載的主要物品、滅菌程序號、主要運行參數(shù)、操作員簽名或代號，滅菌質(zhì)量的監(jiān)測結果等，并存檔。③對清洗、消毒、滅菌質(zhì)量的日常監(jiān)測和定期監(jiān)測記錄本進行記錄。并有可追溯性。④清洗、消毒監(jiān)測資料和記錄的保存期≥6個月，滅菌質(zhì)量監(jiān)測資料和記錄的保留期≥3年。
四、提高人員素質(zhì)
4.1更新觀念充分認識消毒供應中心工作重要性，消毒供應中心日常工作雖然簡單、繁瑣，但都具有嚴格的科學性，醫(yī)院內(nèi)的消毒、滅菌是避免和降低感染率的重要手段。特別是隨著近幾年消毒供應中心服務宗旨兩大轉(zhuǎn)變，即從原來的輔助科室轉(zhuǎn)為功能科室、由消毒間變成用高新技術裝備的無菌產(chǎn)品生產(chǎn)及發(fā)放“車間”。
4.2搞好人員配備加強整體素質(zhì)的培養(yǎng)和提高，從控制醫(yī)院感染的角度出發(fā)，搞好消毒供應中心人員的配備，把好入口關。本醫(yī)院消毒供應中心人員50%以上具有護理專業(yè)學歷和技術職稱，以中青年為主，從根本上改變長期以來形成的供應室人員“學歷低、素質(zhì)差”的狀況。針對現(xiàn)狀，我院加強了針對供應室工作人員的學習培訓，要求工作人員熟悉消毒消毒供應中心規(guī)章制度、崗位職責、工作流程，掌握操作規(guī)程，各種包內(nèi)物品目錄及質(zhì)量標準，各種軟件的規(guī)范記錄；選派工作人員參加上級主管部門舉辦的消毒供應中心管理學習班，以取得上崗證，并從手術室選調(diào)一名經(jīng)驗豐富的護士長到消毒供應中心從事管理工作。這對提高人員素質(zhì)、保證工作質(zhì)量、控制醫(yī)院感染有著重要作用。
五、一次性無菌醫(yī)療器材的管理
5.1儲存一次性無菌器材做到專人專管，專人專放，庫房保持潔凈、干燥，空氣含菌量≤500cfu/m3，溫度保持在(20±2)℃，濕度保持在60%±10%，無腐蝕性氣體，陰涼干燥，通風良好，物品放置于離地面20cm的鐵架子上，離墻壁5cm，離屋頂50cm，專管人員要登記物品到貨日期、數(shù)量、型號、失效期，合理安排供應，避免物品積壓，造成過期浪費。
5.2下送管理一次性物品下送管理，我們采取全面下送臨床，每天由專人下送，下送人員每日對下送車進行整理，下送回來的車要進行消毒、沖洗，放于存車間。無菌物品已經(jīng)發(fā)出，即使未用也視為污染物品，按照污染物品處理規(guī)程處理。
六、防護措施
6.1落實各項規(guī)章制度消毒供應中心制定各項操作流程并落實到細節(jié)，各類流程圖上墻，嚴格按消毒供應技術操作程序回收污染的器械和物品，根據(jù)器械的不同材質(zhì)、形狀、精密程度與有機物污染狀況進行分類，根據(jù)器械類型和性質(zhì)采用手工清洗或機械清洗。特別注意銳利器械如：刀片、縫針、針頭用血管鉗夾取。
6.2加強醫(yī)院感染知識的培訓提高工作人員自我保護意識和感染控制意識，積極開展預防自身職業(yè)暴露感染知識的培訓，明確各類物品、器械的處理要求，操作流程并進行評價監(jiān)測。根據(jù)消毒供應中心工作人員的工作特點，組織學習醫(yī)院感染基本預防知識。
6.3防止職業(yè)暴露感染認識自身防護的重要性和規(guī)范性，把所有的重復使用醫(yī)療器械都要看作是傳染源，做好隔離和預防措施，防止接觸傳染和周圍環(huán)境污染。消毒供應中心的工作人員在接觸使用后的重復使用醫(yī)療器械時必須做好標準預防，正確的使用標準預防不僅保護了周圍環(huán)境更保護了工作人員自己。
6.4加強操作時的監(jiān)督指導由于保潔公司對細節(jié)的管理乏力，護士長應做好工作人員的培訓、指導、監(jiān)督工作，充分發(fā)揮全體護理人員的集體智慧，進行操作時的細節(jié)督導，使工作人員既能完成工作量，又能保護好自己，避免職業(yè)暴露感染的發(fā)生。同時理解和尊重工作人員，管理以人為本，盡量采用標準化、可依靠的機器清洗，降低人員傷害、污染的風險。充分調(diào)動工作人員的工作積極性，使人員維持相對的穩(wěn)定，促進消毒供應中心工作人員工作的規(guī)范化。
七、討論
醫(yī)院感染管理是一個系統(tǒng)工程，任何一個部門的忽視或個別人員的失職，將會造成醫(yī)院感染所帶來的危害。同樣無菌物品的質(zhì)量是控制醫(yī)院感染的基礎。我們的做法是提高護理人員的整體素質(zhì)，人人參與管理，從我做起，強化責任心，互相把關，注重無菌物品的全程質(zhì)量管理工作。因此，消毒供應中心的工作對預防院內(nèi)交叉感染起到重要作用。
總之，消毒供應中心是醫(yī)院中各種病菌污染物集中的場所，同時又是各種無菌物品的供應基地，做好消毒供應中心的科學化、規(guī)范化、程序化管理，提高消毒供應中心工作人員群體的整體素質(zhì)，可以有效地防止醫(yī)院內(nèi)感染。
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1．1第一類臨邊防護新工藝的具體應用
現(xiàn)階段建筑安裝施工企業(yè)在施工組織設計過程中要將臨邊列入到安全技術措施中，并要對于一些重點的臨邊防護工藝應用到實處，以便于其在任何情況下均能滿足建筑安裝工程施工人員和財產(chǎn)的安全。如:建筑工程施工時，準備階段技術人員與木工人員做好技術交底，要求其在梁底橫桿兩邊各伸出50cm左右的長度，以便于安裝工程具體實施階段能夠鋪設腳手板及欄桿，并且在臨邊工藝具體應用中要求其梁邊腳手板應控制在2塊左右，并且禁止安裝施工人員施工階段在梁上行走，對于柱四周必須要鋪設1塊腳手板和2根欄桿，要求架子工在安裝施工階段要做好安全帶的系帶等防護措施。施工層架子外側(cè)在臨邊防護過程中要鋪設安全網(wǎng)，避免安裝工程施工階段的材料墜落對施工人員的生命產(chǎn)生威脅，施工層架子上要鋪滿腳手板并每四步設置一道雙層安全網(wǎng)，對于施工層內(nèi)側(cè)與結構距離大于30cm的區(qū)域應使用安全網(wǎng)封嚴。對于坑邊的安裝施工準備階段要采用紅、白相間且高度為1．2m的兩道欄桿進行圍護，并且要利用鐵絲網(wǎng)將兩道欄桿兜嚴，鐵絲網(wǎng)在布置過程中要壓在12cm的二層紅磚下并使用水泥砂漿對其進行固定，坑外側(cè)在臨邊防護工藝應用過程中要做好防水坡來避免材料或地表水不會進入到坑內(nèi)。最后，安裝工程施工單位在針對1．5m左右孔洞安裝施工階段應預埋鋼筋網(wǎng)片，對于1．5m以上的孔洞則要在其四周設置高度為1．2m的兩道欄桿并使用安全網(wǎng)封嚴。
1．2第二類臨邊防護新工藝的具體應用
現(xiàn)階段對于建筑安裝工程中的第二類臨邊防護來說已經(jīng)應用了多種新工藝，其主要體現(xiàn)在井字架采用單獨分項的安全技術措施，對于卸料平臺的臨邊防護新工藝有靈活性較高的半自動門，而卸料平臺外側(cè)一般會采用鋼管防護欄的方法作為其臨邊防護工藝，安裝施工單位一般會分別設置兩道高度為50cm和100cm的欄桿，并且在欄桿設置過程中要掛設密目網(wǎng)對其進行封閉處理。卸料平臺與外用電梯都要分別設置自動安全門，以便于施工材料或施工人員的人身安全可以得到有效保護，對于材料運輸?shù)馈⑴R街通道等部位施工單位一般都會采用單獨分項的安全技術措施。
1．3第三類臨邊防護新工藝的具體應用
現(xiàn)階段建筑安裝工程對于樓梯邊的臨邊防護主要依靠土建施工設置的防護欄桿，這是因為樓梯在澆筑成型后要采用直徑為48mm鋼管作為其欄桿的材料，兩道欄桿的高度一般需要控制在50cm和100cm處，如果針對一些樓梯井較大的部位則安裝施工單位應加設一道安全網(wǎng)。本文認為對于高層建筑安裝工程來說其電梯井口的安全隱患問題最為嚴重，所以在安裝工程中一般會采用安全防護門作為其臨邊防護，施工單位選用直徑為16mm鋼筋根據(jù)電梯井口面積來焊制成高度為1．2m左右的防護門，每層電梯井口處應按照防護門底邊距樓面30cm左右高度進行設置，并且要在設置好的安全防護門區(qū)域內(nèi)設置明顯標識，同時也要在電梯井內(nèi)每2層鋪設一層木板，這對防止高空墜落事故的發(fā)生有著極為重要的作用?，F(xiàn)階段建筑安裝工程施工階段對于直徑在20～50cm左右的洞口，一般采用懸掛鋼筋網(wǎng)或蓋板等臨邊防護措施，對于直徑在50～150cm左右的預留洞口會采用預留鋼筋網(wǎng)作為臨邊防護措施，對于直徑在150cm以上的洞口則需要在其四周設置直徑為48mm的鋼管安全防護欄桿。
2、工具式臨邊防護體系在安裝工程中的應用優(yōu)勢
工具式臨邊防護體系主要是由裝配式電梯井口防護、裝配式樓層臨邊防護以及裝配式樓梯臨邊防護等結構組成，本文認為工具式臨邊防護體系在建筑安裝工程中的具體應用具有很多優(yōu)勢，其不僅可以避免建筑安裝工程中高處墜落事故的發(fā)生，同時也可以使整個施工現(xiàn)場更加美觀，同時其具有臨邊防護設置簡便、回收率高以及可操作性強的特點。其主要體現(xiàn)在以下幾個方面:(1)可操作性高。工具式臨邊防護體系的整體結構在安裝過程中主要是利用螺栓錨進行固定，使整個臨邊防護工藝在具體實施中具有安裝簡便、安裝快捷的特點，安裝施工單位可以根據(jù)安裝樓層的施工進度來進行分別設置。(2)安全性高。工具式臨邊防護體系在具體應用中的高強螺栓錨具有強度高等特點，而其所采用的定型式擋板在使用過程中具有高標準的優(yōu)勢，其可以在最大程度上避免傳統(tǒng)鋼管扣件式圍護搭建難度高、防護不到位的弊端，所以對于工具式臨邊防護體系來說其具有極高的安全性能。(3)美觀性好。工具式臨邊防護體系中的每個圍護單元的形狀都保持高度統(tǒng)一，并且安裝施工單位并不需要設置密目網(wǎng)，所以對于整個施工現(xiàn)場來說具有較高的完整性。(4)可回收性高。由于工具式臨邊防護體系的所有構件都是采取螺栓連接的形式進行組裝，所以安裝工程施工單位在安裝工程結束后，施工人員只需要拆除固定螺栓，便可以實現(xiàn)對整個工具式臨邊防護體系的拆除回收。
3、結語
1.1是順應消費客戶行為變化的需要
隨著移動互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展和應用，極大的改變了消費客戶的行為習慣，手機作為移動互聯(lián)網(wǎng)的一個最主要的客戶終端，其成為多數(shù)人獲取信息的重要渠道，根據(jù)工信部最新的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，當前我國移動互聯(lián)網(wǎng)用戶每天接觸手機互聯(lián)網(wǎng)媒體的時間是5.8小時，而且隨著大批90后和00后的成長，其在移動互聯(lián)網(wǎng)用戶中占據(jù)的比例達40%，而傳統(tǒng)的電視、報紙計算機互聯(lián)網(wǎng)作為信息傳播渠道方式的比例正在逐漸的縮小，這種趨勢的發(fā)展使得房地產(chǎn)營銷不得不重點關注移動互動互聯(lián)網(wǎng)。
1.2移動互聯(lián)網(wǎng)有效的推進了全民營銷
隨著移動互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展，其搭建的全民營銷的平臺，打通了開發(fā)商、營銷商以及消費者之間的壁壘，極大的推進了全民營銷的進程。特別是例如微信等自媒體工具的發(fā)展，不僅實現(xiàn)了信息的實時傳播，對于現(xiàn)代電商的發(fā)展也有著不可忽視的作用，而在房地產(chǎn)行業(yè)利用移動互聯(lián)網(wǎng)的傳播的廣泛性和全民性開展營銷，可以有效的發(fā)揮移動互聯(lián)網(wǎng)的優(yōu)勢，優(yōu)化房地產(chǎn)營銷，促進其發(fā)展。
1.3移動互聯(lián)網(wǎng)成本低、傳播速度快
移動互聯(lián)網(wǎng)的推廣，有效的解決了時間和空間的問題，相對于傳統(tǒng)的計算機互聯(lián)網(wǎng)，其有著很大的優(yōu)勢，而且隨著移動電商的發(fā)展，微信營銷等移動端的營銷方式的日益普及，房地產(chǎn)行業(yè)的也可以說是全面的進入了移動互聯(lián)網(wǎng)時代，對于房地產(chǎn)營銷也有著深刻的變化。
1.4移動互聯(lián)網(wǎng)還有利于提高客戶的推廣度
客戶的推廣度是評價營銷成效的一個重要方面，有效的客戶推廣，增加了客戶之間的粘性，提高了客戶的成交基礎。隨著微信、微博等移動互聯(lián)網(wǎng)技術的發(fā)展。可以有效的實現(xiàn)開發(fā)商和消費者之間的互動，在營銷的過程中可以通過宣傳一些優(yōu)惠促銷的方式，吸引意向客戶在移動互聯(lián)網(wǎng)上的轉(zhuǎn)播，推薦給更多的客戶，提高了項目的價值的傳播，提升了關注度，營銷效果自然也就更好。
2.移動互聯(lián)網(wǎng)時代開展房地產(chǎn)營銷的實施要點
基于移動互聯(lián)網(wǎng)開展房地產(chǎn)營銷的必要性，下面是筆者結合自身的工作實踐提出的一些關于移動互聯(lián)網(wǎng)時代房地產(chǎn)營銷的實施要點，具體的有以下幾點：
2.1建立健全一個有效的移動互聯(lián)網(wǎng)營銷平臺
從當前移動互聯(lián)網(wǎng)發(fā)展的趨勢來看，移動終端可以說已經(jīng)逐漸成為未來信息傳播的最主要渠道，因此，房地產(chǎn)企業(yè)搭建完善自身的移動終端營銷平臺是其必然的選擇，也是實現(xiàn)移動互聯(lián)網(wǎng)營銷首先要做的，通過移動微博、微信的公眾賬號的開通，或者自主開發(fā)APP，結合大力宣傳自身微博、微信以及APP的二維碼，通過提高下載率，提升關注度，推廣企業(yè)的知名度來開展營銷。
2.2設計形式多樣且內(nèi)容豐富的宣傳內(nèi)容
搭建好宣傳平臺之后自然就是設計形式多樣而且內(nèi)容豐富的宣傳內(nèi)容，這一過程既需要根據(jù)企業(yè)自身的企業(yè)文化，結合企業(yè)產(chǎn)品的特點進行設計，另一方面，也需要了解當前消費者對于房地產(chǎn)商品的喜好等設計宣傳內(nèi)容。另外，對于客戶與營銷方的溝通，要以方便及時為主要前提，通過實時互動進一步的加強對于購房者的購房動力。在設定信息推送以及互動游戲時，需要以吸引客戶瀏覽為前提，提高客戶的到訪體驗，增加成交率。
2.3做好線下與線上的配合
雖然移動互聯(lián)網(wǎng)可以有效的提高房地產(chǎn)營銷的效果，但是畢竟營銷的成功都需要線下來做最后完成，這就需要不僅完善線上的各項營銷工作，還需要對線下營銷進行一定的調(diào)整，做好現(xiàn)場的體驗活動，確保在展示區(qū)和樣板間的體驗感受要高于線上體驗，只有這樣才能提高客戶的滿意度，另外還有就是做好接待活動和服務水平，這一環(huán)節(jié)也是非常的重要，因為如果這一環(huán)節(jié)沒有做好，出現(xiàn)負面的信息，那么線上的宣傳有時甚至會導致相反的效果。
3.結束語
（一）產(chǎn)后訪視發(fā)展起步晚
我國社區(qū)護理產(chǎn)后訪視發(fā)展的起步較晚，為了符合我國國情，我國社區(qū)護理產(chǎn)后訪視吸收了國外的經(jīng)驗，經(jīng)過近幾年得到了初步的發(fā)展，一些中心城市已經(jīng)意識到社區(qū)護理中產(chǎn)后訪視的重要性，并將其建立成為社區(qū)產(chǎn)后訪視服務中心，通過社區(qū)護理，實現(xiàn)一種綜合性的社區(qū)產(chǎn)婦產(chǎn)后服務模式，為社區(qū)的產(chǎn)婦產(chǎn)后提供健康教育、康復和保健。
（二）發(fā)展水平不均衡
社區(qū)護理產(chǎn)后訪視服務的開展預示了社區(qū)護理的發(fā)展，每個社區(qū)具有各自不同的社區(qū)護理產(chǎn)后訪視模式和護理形式，部分大城市由于受到政府的重視，政府給予的資金投入大，進而促進了社區(qū)護理產(chǎn)后訪視的快速發(fā)展，與此同時，一些不發(fā)達的小城市，由于外部條件的限制，導致社區(qū)護理產(chǎn)后訪視受到阻礙。綜上所述，經(jīng)濟發(fā)展不同的城市之間，社區(qū)護理產(chǎn)后訪視的發(fā)展水平也不平衡。
（三）組織管理不完善
關于社區(qū)護理產(chǎn)后訪視工作的具體文件，衛(wèi)生部已經(jīng)發(fā)展社區(qū)護理產(chǎn)后訪視的文件，可是沒有約束社區(qū)護理產(chǎn)后訪視工作的相關法律法規(guī)和促進發(fā)展的具體方案。對于這個新成立的社區(qū)護理機構，還沒有完善的、獨立的社區(qū)護理管理體系。社區(qū)護理產(chǎn)后訪視工作缺乏明確的分工和系統(tǒng)的管理。
（四）從業(yè)人員素質(zhì)不高
目前我國還沒有一個較為專業(yè)性的社區(qū)護理產(chǎn)后訪視教育，所以沒有一所學校能夠培養(yǎng)需要的專業(yè)人才。除此之外，很多高校和中等學校通常不會開設相關專業(yè)的課程，同時，社區(qū)護理產(chǎn)后訪視需要工作人員的知識體系也和學校培養(yǎng)出來的護士不相符，這更導致了學校培養(yǎng)出來的護士無法適應社區(qū)護理產(chǎn)后訪視的工作內(nèi)容，所以在社區(qū)護理產(chǎn)后訪視工作的大部分護士的專業(yè)性較低，素質(zhì)也相對不高。
二、做好社區(qū)護理產(chǎn)后訪視工作的對策及建議
隨著社會的不斷發(fā)展，社區(qū)護理產(chǎn)后訪視工作己成為社區(qū)衛(wèi)生服務中的重要構成部分，因此，做好社區(qū)護理產(chǎn)后訪視工作與人民群眾的健康質(zhì)量息息相關。根據(jù)我國社區(qū)護理產(chǎn)后訪視的現(xiàn)狀，筆者就如何做好社區(qū)護理產(chǎn)后訪視提出幾點措施與建議。
（一）加強宣傳認知
由于我國的社區(qū)護理產(chǎn)后訪視起步較晚，因此，應加大對社區(qū)護理產(chǎn)后訪視工作的宣傳力度，使人們尤其是產(chǎn)婦們認識到社區(qū)護理產(chǎn)后訪視的重要性并積極配合，提高社區(qū)衛(wèi)生的服務質(zhì)量。
（二）均衡護理水平
醫(yī)院應對口支援社區(qū)衛(wèi)生服務中心，根據(jù)支援社區(qū)的需要，安排相關資歷的護理人員定期到社區(qū)進行業(yè)務指導和知識培訓，并定期接受社區(qū)護理人員到醫(yī)院進行專業(yè)知識培訓，提高其專業(yè)技能和管理能力。一方面政府應從待遇、編制、軟硬件建設等各方面對社區(qū)護理工作予以政策支持，通過大力宣傳，提高人們對社區(qū)護理的認識；另一方面，社區(qū)衛(wèi)生服務中心應實行公開的全員招聘，競爭上崗，聘用理解并熱愛本職工作，有較強專業(yè)水平、溝通技巧和良好的職業(yè)道德的人員充實到社區(qū)護理隊伍中，服務社區(qū)居民。
（三）健全管理體系
充分發(fā)揮政府的宏觀調(diào)控作用，健全相關法律法規(guī)，對社區(qū)衛(wèi)生的工作進行統(tǒng)一規(guī)劃，制定統(tǒng)一的工作目標和詳細的社區(qū)護理產(chǎn)后訪視標準和管理規(guī)章，定職定崗，互相督促，健全社區(qū)護理產(chǎn)后訪視的人力資源管理體系及質(zhì)量評價體系，通過大力宣傳，提高居民健康促進意識。
（四）重視訪視方法
1、重視在職培訓。
針對我國護理人員知識結構的狀況，定期開展針對性的專業(yè)培訓，提高護理人員的業(yè)務能力，建立綜合的醫(yī)療衛(wèi)生知識結構，社區(qū)護理人員要與社區(qū)居民建立持久的服務關系，不因居民的疾病或轉(zhuǎn)移而終止，提供主動性、人性化的服務，滿足人民日益增長的健康需求，推動我國社區(qū)衛(wèi)生服務事業(yè)的發(fā)展。
2、科學訪視方法。
（1）床前訪視
床前訪視，只是給產(chǎn)婦和社區(qū)護理人員一個互相了解的機會，護理人員需要在床前訪視過程中，詢問產(chǎn)婦的生產(chǎn)情況，收集相關的信息，記錄需要幫助的事項、聯(lián)系電話，建立個人檔案。
（2）出院后家庭訪視
兩類學生的理論考試成績分別錄入我校編制的成績分析電子表格，結果用χ2檢驗，P＜0.05，說明有顯著性差異。
2結果
2.1“三專生”與“五專生”藥理學理論考試及格率比較“三專生”及格率94.53%遠高于“五專生”62.72%，兩者差異具有顯著性(P＜0.01)。
2.2“三專生”與“五專生”藥理學理論考試優(yōu)良率比較“三專生”80分以上70人(54.69%)，而“五專生”23人(10.09%)，兩者差異具有顯著性(P＜0.01)，
3討論
2013級護理專業(yè)“三專生”和“五專生”的藥理學理論課均由同一教師講授，兩類學生所用教材、授課內(nèi)容、授課時數(shù)、授課方式均相同，學習結束采用相同考題在同一時間閉卷考試。從表中的及格率來看，“三專生”遠高于“五專生”，差異有顯著性(P＜0.01);且80分以上的百分率也高于“五專生”，差異有顯著性(P＜0.01)。此次藥理學理論課是采用教師自編的多媒體課件為載體，以教師講授為主。從考試成績來看，此種教學方式更適合于“三專生”。眾所周知，“五專生”主要來自初中畢業(yè)生，其年齡小于“三專生”，尚屬未成年人，心理、生理的發(fā)育均不夠成熟，自控能力和自主學習的能力差。且部分學生基礎較差，接受能力明顯不如“三專生”。而大學的學習是以自主學習、自我管理為主，如果任課教師不分析生源特點，均采用同一的教學方法，將難以達到較好的教學效果。因此，對于“五專生”而言，任課教師在藥理學教學中不能照搬“三專生”的教學方式，而應針對其年齡小、學習自覺性差，接受能力不強的特點，在教學中采取多種教學方式來提高教學效果。如:
(1)增加課前預習:將授課內(nèi)容中的重點難點知識提前告知學生，讓其預習，并要求在預習時若涉及到已學過的其他課程知識時應及時復習相關知識，例如在學習“傳出神經(jīng)藥理概論中的傳出神經(jīng)系統(tǒng)分類“時，可提前叫學生預習，并要求學生復習解剖學中的神經(jīng)系統(tǒng)的分類方法;
(2)課后復習:“五專生”學習自覺性差，若只是嘴上要求復習，恐學生不能認真執(zhí)行，可以將每堂課講授的重點和難點布置成問答題，要求學生回去做，下次上課時就此問題進行提問，并計分作為平時成績，以督促其復習。例如，在講完“一線降壓藥”后布置問答題:簡述一線降壓藥的分類、每一類的代表藥及其降壓機制、主要臨床應用和不良反應?給學生回去做，這樣就能促使其課后積極去看書;
