時間：2022-05-25 20:05:01
序論：在您撰寫重癥醫(yī)學論文時，參考他人的優(yōu)秀作品可以開闊視野，小編為您整理的7篇范文，希望這些建議能夠激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，引導您走向新的創(chuàng)作高度。
1.1一般資料
根據(jù)中華醫(yī)學會胰腺外科組制定的“重癥急性胰腺炎診治方案”的臨床診斷標準判定，本次研究的15例SAP患者均符合該診斷標準。其中男性患者占9例，女性患者占6例，患者年齡段為24～63歲，平均年齡為(33.52±2.69)歲，其中膽源性患者占6例，酒精性患者為4例，高脂飲食患者占3例及原因不明的患者占2例。
1.2臨床癥狀
15例SAP患者具有：腹痛、惡心、嘔吐、同時伴有血尿淀粉酶增高等臨床癥狀，CT檢查顯示胰腺增大、腹腔積液、回聲增強、胰周滲出。15例SAP中，10例臟器功能衰竭，以腎臟、呼吸功能衰竭常見，1個臟器2例，2個臟器2例，3個臟器1例。
1.3治療方法
該次選中的患者中選擇使用非手術(shù)治療的有7例，其主要治療手段為：為能夠及早發(fā)現(xiàn)心、肺、腎等器官是否產(chǎn)生功能障礙，對心、肺、腎等器官的功能進行密切的檢測；對患者采用禁食、胃腸減壓、管喂及灌腸的方法以達到利膽導瀉的作用；為抑酸抑、制胰液的分泌，也可選擇藥物進行治療，如質(zhì)子泵抑制劑(奧美拉唑或泮托拉唑)及生長抑素(奧曲肽)；同時對患者水、電解質(zhì)失衡進行糾正；積極擴容抗休克；并給予抗感染和營養(yǎng)支持。選用手術(shù)治療的有8例，其主要治療手段為：對胰腺及胰周的壞死組織進行清除；對患者進行置管引流，主要含：膽囊、胃及空腸造瘺；對患者腹腔進行灌洗；對患者進行胰腺包膜進行切開術(shù)等。
2結(jié)果
非手術(shù)組相較手術(shù)組住院時間短，手術(shù)組死亡例數(shù)(37.50%)高于非手術(shù)組(28.50%)，兩組相比差異有統(tǒng)計意義(P<0.05)。
臨床實踐指南(Clinical Practice Guidelines,CPGs)是指針對特定的臨床情況，系統(tǒng)制定出幫助臨床醫(yī)生和患者做出恰當處理的指導性意見(推薦意見)，對于規(guī)范臨床實踐行為具有重要的意義[3J0為此，目前我們國家已經(jīng)全面開展了中醫(yī)標準化項目。2011年，第一部基于循證醫(yī)學方法的中醫(yī)臨床實踐指南正式出版了，即《中醫(yī)循證臨床實踐指南》(Evidence-based Guidelines of Clinical Practice inChinese Medicine , EB-CPG in TCM )，也被稱之為“制定指南的指南”，它明確提出了綜合最新研究證據(jù)和專家經(jīng)驗、引人循證醫(yī)學的理念方法制定完成的中醫(yī)臨床實踐指南。
循證醫(yī)學，作為目前最有活力的新興學科，它匯集最新、最佳臨床證據(jù)，通過系統(tǒng)、科學的方法理論體系，指導臨床醫(yī)療決策的實施。循證性指南的“靈魂”是強調(diào)高質(zhì)量的證據(jù)，因此證據(jù)的搜集與級別判定和推薦意見的形成是循證性指南制定過程的關(guān)鍵。證據(jù)質(zhì)量優(yōu)劣直接影響指南的質(zhì)量，而嚴格的文獻評價是對證據(jù)質(zhì)量優(yōu)劣分析的重要環(huán)節(jié)。嚴格文獻評價，采用明確的評價原則和科學的評價工具，對已發(fā)表的臨床科研文獻從真實性和實用性兩方面進行批評性評價，找出被評價文獻的優(yōu)缺點，經(jīng)過評價后的文獻成為證據(jù)來源。這不僅體現(xiàn)了循證醫(yī)學以“證據(jù)”為核心的思想，而且為重癥肌無力中醫(yī)臨床實踐指南的構(gòu)建提供了必不可少的方法學基礎(chǔ)。有關(guān)中醫(yī)治療重癥肌無力的臨床文獻報道繁多，鑒于目前中醫(yī)臨床醫(yī)生對實用性及科學性較高的重癥肌無力指南的迫切需求，本文通過對中醫(yī)治療重癥肌無力的現(xiàn)代文獻進行檢索和嚴格評價，借此拋磚引玉，為“重癥肌無力中醫(yī)臨床診療指南”修訂提供循證證據(jù)及參考。
1 資料與方法
1.1 證據(jù)產(chǎn)生的總體思路工作組
在確定小組成員、明確研究主題后，對相關(guān)的中文文獻、中醫(yī)治療重癥肌無力的英文文獻進行了較全面的檢索和評價。由工作組4名人員分別按照制定的檢索策略進行文獻檢索，2名人員采用背對背方式對文獻進行逐一評價，遇到對同一文獻評價結(jié)果差異較大時，由2人協(xié)商解決，若仍不能解決時由工作組成員進行集中討論解決。
1.2 文獻檢索
1.2.1現(xiàn)代中文文獻檢索策略
1)分析研究主題:根據(jù)本研究內(nèi)容和需求，以盡量查全為原則，工作小組分別依據(jù)病名:“重癥肌無力、屢病、屢證”等主題詞、針對重癥肌無力的干預(yù)措施或暴露因素、結(jié)局等方面提取關(guān)鍵詞。以某些傳統(tǒng)方藥、治法、特色診療技術(shù)等均可作為檢索詞，如“補中益氣湯”“升陽舉陷”等;本領(lǐng)域或本行業(yè)某些造詣深厚的知名專家姓名也可作為檢索詞，如“吳以嶺”“況時祥”等。
2)檢索數(shù)據(jù)庫:①選用中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNI}I)(時間:1980年至2015年8月);②選用維普數(shù)據(jù)庫(時間:1989年8月至2015年8月);③選用中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)(時I司;1978年8月至2015年8月);④百度、谷歌等網(wǎng)頁中檢索該病相關(guān)中醫(yī)研究。
3)檢索方式:以計算機檢索為主。
1.2.2英文文獻檢索檢索策略:
1)分析研究主題:根據(jù)研究內(nèi)容和需求，分解研究的主題概念，確定關(guān)鍵詞或主題詞，確定檢索詞:Myasthenia Gravis ,MG，Myasthenia Gravis AND Traditional Chinese Medi-tine .
2)檢索資源:通過Google , IOF等國際上專業(yè)學術(shù)網(wǎng)站進行有關(guān)重癥肌無力文獻檢索;檢索醫(yī)學數(shù)據(jù)庫如PubMed , Medli、等，最后按照本研究的要求進行篩選。
1.3 納人標準
1)中醫(yī)藥治療重癥肌無力的系統(tǒng)評價或Meta分析。
2)中醫(yī)藥臨床隨機對照試驗( RCT)類文獻的納人標準:①研究類型:臨床隨機對照試驗;②研究對象:重癥肌無力患者;③報告了研究對象來源(住院或門診)和其基本情況(年齡、性別、病程等);④陳述了研究目的;⑤明確了研究的診斷標準、納人與排除標準、療效判定標準;⑥交代了隨機的方法(簡單隨機法、數(shù)字表隨機法等);⑦干預(yù)措施:各種治療重癥肌無力的中藥單方或復(fù)方制劑，或針刺、艾灸等中醫(yī)療法;⑧報告了結(jié)局測量，并解讀;⑨研究采用統(tǒng)計學方法進行了說明。
3)非隨機對照試驗文獻納人:①觀察對象:重癥肌無力患者(波動期，穩(wěn)定期，危象期)②有明確研究目的和診斷標準③干預(yù)措施:各種治療重癥肌無力的中藥單方或復(fù)方制劑、或針刺、艾灸等中醫(yī)療法;④報告了研究結(jié)局，并解讀。4)基于中醫(yī)臨床診治重癥肌無力經(jīng)驗總結(jié)的病例系列或病例報告。
1.4 排除標準
以“屢病”研究文獻題目，但內(nèi)容描述非“重癥肌無力”文獻;文獻綜述類文獻;純理論研究文獻;純西醫(yī)治療本病臨床研究文獻及動物實驗類研究。
1.5 文獻質(zhì)量評價方法Meta
分析類文獻評價采用AMSTAR量表.評價每個條款的評語選項有“是”“否”“不清楚”以及“未采用”，并給與計分，如“是”為1分，“否”“不清楚”或“未提及”為0分，共11分，AMSTAR量表得分0一4分為低質(zhì)量研究，5一8分為中等質(zhì)量研究，9一11分為高質(zhì)量研究;隨機對照試驗類文獻方法學質(zhì)量評價采用改良Jadad量表[a〕評價:隨機序列的產(chǎn)生、隨機化的隱藏、盲法、撤出與退出3方面情況。1一3分視為低質(zhì)量研究，4一7分視為高質(zhì)量研究。
非隨機對照試驗的文獻質(zhì)量采用MINORS量表[9〕條目評價，評價指標共12條，每條分值為0 -2分。前8條針對無對照的研究，最高分為16分;前8條與后4條目一并作為有對照組的研究的文獻質(zhì)量評價，最高分為24分。0分表示未報道;;1分表示報道了但信息不充分;;2分表示報道了且提供了充分的信息。
1.6 文獻證據(jù)分級及推薦級別中醫(yī)藥的臨床證據(jù)分級方法
按照“傳統(tǒng)醫(yī)學證據(jù)體的構(gòu)成及證據(jù)分級的建議”中提出的“基于證據(jù)體的臨床研究證據(jù)分級參考建議”實施。
2 結(jié)果
2.1 檢索CNKI,CBM、維普、Pubmed等文獻數(shù)據(jù)庫
檢索文獻32 670篇，所有文獻題錄導人NoteEx-press軟件，剔重并經(jīng)過篩選后最終納人430篇文獻，均為中文文獻，系統(tǒng)評價或Meta分析2篇，隨機對照試驗文獻61，病例系列112篇，病例報告197篇。
2.2 文獻質(zhì)量評價
根據(jù)檢索所得出的文獻分類，研究小組應(yīng)用前面制定的文獻質(zhì)量評價方法，對文獻質(zhì)量進行評價，結(jié)果見表1、表2、表3。從上述列表可以看出，中醫(yī)治療重癥肌無力的系統(tǒng)分析或Meta分析的文獻不僅數(shù)量少，而且質(zhì)量為中等質(zhì)量。占絕大多數(shù)的病例系列或病例報告類的文獻質(zhì)量評分也均在12分或12分以下。
2.3 文獻證據(jù)
級別檢索得出372篇中醫(yī)治療重癥肌無力文獻中，推薦級別為IV,104篇，推薦級別為V , 268篇。
3 討論
關(guān)鍵詞重癥醫(yī)學醫(yī)學倫理學問題
重癥醫(yī)學是捍衛(wèi)重癥病人生命的重要陣地，隨著重癥醫(yī)學的發(fā)展發(fā)展，ICU治療也成為了一個獨立的醫(yī)療單元，但是在重癥醫(yī)學發(fā)展過程中依舊存在不少的爭議。對于病情不可逆轉(zhuǎn)的病人或者腦死亡的病人是否應(yīng)該放棄ICU治療，亦或者在患者終末期是都要尊重患者意愿讓患者尊嚴死？這些都是重癥醫(yī)學不可避免所需要討論的倫理學問題，也是重癥醫(yī)學在實際發(fā)展中必須要解決的重要問題。
1醫(yī)患之間的倫理問題
醫(yī)患之間的倫理問題，主要體現(xiàn)在病情本身的知情以及資源分配和患者自身治療意愿上。從醫(yī)療領(lǐng)域來講，醫(yī)生和患者之間必須要確保信息溝通與共享，讓患者知道自身的病情是患者固有的權(quán)利。然而受到傳統(tǒng)文化的影響，以及對生命生活理解的差異，現(xiàn)如今臨床實踐中醫(yī)生與各種重癥患者談?wù)摬∏闀r，都會有所保留。
多數(shù)醫(yī)生認為如果將所有情況都告知患者，盡管患者可能處于插管狀態(tài)，但依舊會增加患者的心理負擔，導致患者出現(xiàn)精神緊張，這不僅會影響患者自身的情緒，還會影響治療工作的開展，更有甚者會有不少患者拒絕治療。因此，多數(shù)醫(yī)生都會選擇與患者的家屬進行溝通解釋，而對患者實施保密制度，或者是避重就輕。然而，隨著群眾文化水平的提升，終末期患者對自身病情的治療需求發(fā)生變化，醫(yī)生對重癥患者診斷告知的狀態(tài)也有所改變，總體趨勢是要有所保留，但盡量告訴患者診斷結(jié)果。
資源分配不合理的倫理學問題在于當前，有些有希望救治成功，卻因為自身原因或是醫(yī)療體制影響而得不到及時救治的患者，其所享受的重癥醫(yī)療服務(wù)較少。而一些相對富有或是離退休的公費醫(yī)療病人卻能夠輕易享受到ICU醫(yī)療服務(wù)，這些都違背了倫理理論的公正原則以及衛(wèi)生資料的合理分配利用原則。
2護患之間的倫理問題
護理工作人員與患者之間的接觸更多，其在實際工作中也會面臨很多倫理學問題。首先是對患者的心理疏導護理問題，多數(shù)患者入住陌生環(huán)境，由于嚴格的探視制度，其多數(shù)時間都處于疾病的痛苦以及內(nèi)心的孤獨中。各種管道所帶來的不適，各種噪音的刺激都會影響患者的心理。護理人員在實際工作中會與患者進行溝通，但很難及時疏導患者的心理問題，由于對自身疾病的恐懼，患者入住時間越長，其所承受的心理壓力越大。
其次，人格尊重上的問題。入住ICU的患者都是因為病情危重及隨時需要搶救，因此，為了方便時就往往都會將患者的衣服脫去，在操作過程中會暴露患者。呼吸機進行治療時，為防止患者拔管，護理人員會約束患者的雙手，以避免患者墜床。這些護理措施從本質(zhì)上來說是為了患者好，但是在沒有醫(yī)學背景的患者及家屬看來則是有悖倫理，由于我國現(xiàn)階段的臨終關(guān)懷護理不到位，導致ICU護理工作備受爭議。
最后，護理需求上的倫理問題。在ICU病房中，多數(shù)患者都知道自身生命快要走到盡頭，所以非?？謶?，各種維持生命的治療工作如氣管插管和機械通氣都會降低患者的生命質(zhì)量，所以患者所需的是一種舒適寧靜的環(huán)境，重癥醫(yī)學病房所提供的護理以及治療工作所造成的身心傷害更大。不少進入ICU治療的患者，其情緒往往處于消極狀態(tài)，他們希望的是提高自身生命質(zhì)量和減輕身心痛苦，且患者作為一個具有道德意識的主體，有選擇是否接受治療的權(quán)利，多數(shù)情況下放棄治療不能得到理性的道德辯護。但是，重癥患者如果明確選擇放棄治療，醫(yī)生就應(yīng)該遵守自主性原則，尊重患者放棄治療的決定，并且盡可能地滿足患者的各項需求，將延長生命治療轉(zhuǎn)變?yōu)樘岣呋颊呱饑篮唾|(zhì)量的護理工作。然而，在實際ICU治療過程中，醫(yī)生為了達到挽救患者生命以及延長患者生命的目的，不得不采取各種醫(yī)療措施，這些措施給患者帶來無盡的傷害，不僅插滿各種儀器導管，且身體就像動物一般被擺布，此時的護理與治療就成為了一種折磨，降低了患者生命質(zhì)量，其生命尊嚴遭到了無形的踐踏。
3對重癥醫(yī)學中醫(yī)學倫理學問題處理的思考
就當前所存在的醫(yī)學倫理學問題來看，想要解決這些問題最核心的部分還在于醫(yī)生。醫(yī)生不僅是患者治療的主要負責人，還是重癥醫(yī)學倫理學問題解決的關(guān)鍵，都需要加強自身的專業(yè)知識素養(yǎng)，不斷提高自身的業(yè)務(wù)水平，積極學習醫(yī)學專業(yè)化理論知識，在處理繁雜臨務(wù)的同時還要學習新的技術(shù)。因為重癥患者常常病情較重且變化較快，涉及到多個系統(tǒng)及多個器官，這就要求醫(yī)生在治療重癥患者的同時，需要對病情變化具有一定的預(yù)見性和快速作出反應(yīng)，制定最為確切的治療措施。
盡管目前重癥醫(yī)學擁有自己的學科代碼，在眾多三級甚至二級醫(yī)院，重癥醫(yī)學科也作為臨床專科獨立建制，但國內(nèi)眾多高等醫(yī)學院校的臨床醫(yī)學專業(yè)本科教學尚未開設(shè)重癥醫(yī)學課程，統(tǒng)一的危重病醫(yī)學教材是由麻醉領(lǐng)域的專家編寫，僅限于在麻醉專業(yè)的教學中應(yīng)用，臨床醫(yī)學專業(yè)學生實綱中也多沒有重癥醫(yī)學科的實習內(nèi)容。即使是研究生層次的教育，目前大多數(shù)醫(yī)學院校也是掛靠在其他學科進行，學科教育相對滯后。這與目前我國重癥醫(yī)學蓬勃發(fā)展需要大量從事重癥醫(yī)學?？迫瞬诺默F(xiàn)狀很不相稱。實際上，危重病醫(yī)學教材建設(shè)的不規(guī)范和嚴重滯后也影響著麻醉學高等教育。而臨床上各種危重癥患者的搶救并不僅限于重癥醫(yī)學科病房(ICU)，其他各臨床專科同樣也會時時刻刻面臨著突發(fā)危重癥需要緊急救治的情形。但現(xiàn)代醫(yī)學高度精細化的專業(yè)分工，以及各?？品泵Φ墓ぷ鞴?jié)奏，致使?？漆t(yī)生只注重狹窄的自身專業(yè)，思維和技能過于局限化，缺乏最基本的危重癥搶救的知識和技能。當面對患者病情突然惡化時，囿于精細專業(yè)化的“管狀視野”，常常不知所措，結(jié)果使本來可以救治的患者往往喪失了最佳的搶救時機。因此，在臨床醫(yī)學專業(yè)本科教學中開設(shè)重癥醫(yī)學課程，讓學生熟悉重癥患者的基本病情評估方法，學會認識患者潛在風險的能力，掌握最基本的急救技能，熟悉危重癥臟器監(jiān)測與支持的基本理論和常規(guī)技術(shù)具有重要的現(xiàn)實意義，不僅可以提高學生在醫(yī)療實踐中搶救重癥患者的水平和處理突發(fā)事件的能力，而且有利于提高學生的整體綜合業(yè)務(wù)素質(zhì)。根據(jù)重癥醫(yī)學的特點，其課程安排應(yīng)該置于臨床醫(yī)學整體教學中去統(tǒng)籌考量。重癥醫(yī)學的理論教學可以安排在各臨床?？评碚撜n程結(jié)束后，醫(yī)學生即將進入臨床實習階段前進行。考慮到重癥醫(yī)學與病理生理學課程聯(lián)系緊密，重癥醫(yī)學具體課程教學也可緊接著病理生理學課程結(jié)束后開設(shè)。其他學科涉及重癥醫(yī)學的相關(guān)內(nèi)容，如一些重要器官(心、肺、肝、胃腸、腎、腦等)功能不全或衰竭、酸堿平衡失調(diào)和水電解質(zhì)紊亂，休克、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)，以及心肺腦復(fù)蘇、多器官功能障礙綜合征(MODS)、感染、營養(yǎng)、輸血等內(nèi)容完全可以并入到重癥醫(yī)學課程講授，除了理論授課和見習之外，還應(yīng)當保證學生有足夠的時間到重癥醫(yī)學科進行臨床實習。對醫(yī)療專業(yè)本科學生而言，有必要安排至少2周時間到ICU實習。讓學生初步掌握心肺腦復(fù)蘇、深靜脈穿刺置管、氣管插管等急救技術(shù)，認識和了解機械通氣、持續(xù)血液凈化、營養(yǎng)支持等ICU常規(guī)操作技能。
2醫(yī)學院校應(yīng)當設(shè)置獨立的重癥醫(yī)學教研室
經(jīng)過近30年的發(fā)展，重癥醫(yī)學的學科建設(shè)日益規(guī)范，人才梯隊逐日壯大，在大中型醫(yī)院或各種突發(fā)公共衛(wèi)生和重大災(zāi)害事件中發(fā)揮著不可替代的作用，但與此不相稱的是，國內(nèi)大多數(shù)高等醫(yī)學院校并沒有設(shè)置獨立的重癥醫(yī)學教研室，承擔起重癥醫(yī)學課程的教學任務(wù)。即使是擔任麻醉專業(yè)危重病醫(yī)學課程教學的教師也多是掛靠在急診醫(yī)學教研室。這種現(xiàn)狀很不利于重癥醫(yī)學作為一個獨立的學科來發(fā)展，教學內(nèi)容邊緣化，知識點零碎，難成獨立的整體系統(tǒng)，且常常與內(nèi)、外科學的部分內(nèi)容重復(fù)，學生沒興趣，教師積極性也不高，完全背離了重癥醫(yī)學學科內(nèi)涵所強調(diào)的整體觀念。我國的重癥醫(yī)學發(fā)展起步較晚，師資相對缺乏。目前國內(nèi)從事重癥醫(yī)學科的高年資專業(yè)人員多來自其他各個臨床科室，除有短暫的進修學習外，并未受過正規(guī)的重癥醫(yī)學教育，在教學和臨床實踐中難免會出現(xiàn)脫離的現(xiàn)象。為了盡快發(fā)展重癥醫(yī)學，培養(yǎng)醫(yī)學本科生對重癥醫(yī)學的興趣，激發(fā)專業(yè)熱情，為將后培養(yǎng)從事重癥醫(yī)學的專業(yè)人才打下基礎(chǔ)，高等醫(yī)學院校應(yīng)當設(shè)置獨立的重癥醫(yī)學教研室，務(wù)必通過各種途徑建立一支既富有專業(yè)素質(zhì)又熱愛教學的教師隊伍，擔負起重癥醫(yī)學課程的本科教學任務(wù)。教研室應(yīng)當結(jié)合重癥醫(yī)學的學科特點，合理制定教學大綱，做到“有綱可依”，目的明確。醫(yī)學本科生在重癥醫(yī)學科的臨床實習宜安排在學生整個實習計劃的最后一站，實習內(nèi)容不僅應(yīng)包括臨床實踐中體現(xiàn)的基本理論和搶救危重癥的基本操作技能。教研室還應(yīng)有計劃有步驟地安排相關(guān)臨床老師進行模擬操作演練或培訓，結(jié)合搶救成功的典型病例，向?qū)W生介紹重癥醫(yī)學的發(fā)展歷史，樹立學生對重癥醫(yī)學的成就自豪感，更要注重培養(yǎng)學生吃苦耐勞的奉獻精神。安排學生進入ICU觀摩學習，應(yīng)注重強調(diào)紀律性，對標準與規(guī)范的依從性。教研室應(yīng)該制定嚴格的標準化的進出ICU的規(guī)范，控制每批次實習的規(guī)?；蛉藬?shù)，做好院內(nèi)感染(HAP)和呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)的防治教育，避免差錯或事故。
3應(yīng)積極探索重癥醫(yī)學的教學方式
3.1重癥醫(yī)學教學應(yīng)培養(yǎng)學生建立“整體思維”模式
從某種意義上講，重癥醫(yī)學實際上是高級的“全科醫(yī)學”。當患者病情發(fā)展到重癥時，已經(jīng)不再是單純的某一個器官或系統(tǒng)的問題，各個器官或系統(tǒng)相互聯(lián)系相互影響相互制約。此時，一個訓練有素的重癥醫(yī)學科醫(yī)生會全面地思考機體整體的問題，注重機體的整個病理生理過程，妥善處置病情，對各個器官進行全面權(quán)衡，在抓主要矛盾的同時不忽略次要矛盾，協(xié)調(diào)安排好各個器官的處置順序，兼顧平衡照顧好各個器官的功能。而專科醫(yī)生比較關(guān)注的是某一個?？萍膊〉膯栴}，雖然一個個專科疾病也是整體，但就其診治而言，主要還是局限在某一臟器或某一系統(tǒng)。所以，體現(xiàn)在重癥醫(yī)學課程的教學實踐中則需要注重培養(yǎng)學生的“整體思維”能力。重癥醫(yī)學不僅跨越各臨床?？疲疫€包含醫(yī)學物理工程和電子信息技術(shù)，其教學內(nèi)容也必然是跨學科而豐富多彩的，是各種“零散”知識集中整合處理過程和臨床綜合能力的具體展現(xiàn)。為實現(xiàn)臨床整體思維的教學目的，推薦采用以問題為基礎(chǔ)的教學(problem-basedlearning，PBL)方法，以患者為中心，因“重”溯“治”，就是追詢應(yīng)該采取什么措施什么策略緊急處理，穩(wěn)住患者的生命體征，控制住病情進一步繼續(xù)惡化發(fā)展?同時要考慮這些措施又應(yīng)該如何發(fā)揮其最大效應(yīng)，避免其對機體產(chǎn)生不利影響?讓學生理解這是“治標”的過程;另一方面要因“癥”溯“病”，就是追詢導致重癥的原發(fā)病，針對原發(fā)病又應(yīng)該如何做到有效控制?這實際上就是“治本”的過程。搶救重癥的“整體思維”，就是在ICU醫(yī)療實踐中講究“標本兼治”的綜合治療，要在控制重癥這個“標”的同時，也注重致重癥之疾病的這個“本”的治療。譬如以嚴重膿毒癥為例:嚴重膿毒癥(severesepsis)可以誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)，導致機體器官發(fā)生一系列損害，即并發(fā)多器官功能障礙綜合征(MODS):休克、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、急性腎損傷(AKI)，以及發(fā)生肝、腦等器官功能障礙，嚴重威脅患者的生命。因此，搶救嚴重膿毒癥患者在強調(diào)正確處理好機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，兼顧全身各系統(tǒng)、臟器功能的監(jiān)測與支持的同時，要積極抗感染治療，做好原發(fā)灶引流，追查致病微生物，盡早有針對性的應(yīng)用抗生素。在臨床帶教過程中采用PBL教學法，活生生的臨床問題帶出一個個理論問題，引導學生努力作出思考，加深了理論學習的深度，學以致用，容易激發(fā)學生的興趣，培養(yǎng)學生的整體思維能力。
3.2重癥醫(yī)學教學要培養(yǎng)學生遵循循證醫(yī)學原則
醫(yī)學本身源于實踐又檢驗于實踐，很多理論上認為可行，動物實驗也確實有效的治療策略在臨床醫(yī)療實踐活動中卻常常遭受失敗，這一點表現(xiàn)在重癥醫(yī)學領(lǐng)域尤為突出。在臨床本科重癥醫(yī)學教學過程中，教師應(yīng)著力向?qū)W生強調(diào)醫(yī)療實踐活動所應(yīng)遵循的循證醫(yī)學原則。循證醫(yī)學強調(diào)以臨床醫(yī)師的臨床實踐經(jīng)驗為基礎(chǔ)，以最佳證據(jù)為指導，與客觀的科學研究證據(jù)相結(jié)合，同時考慮患方的價值和愿望，為每位患者制定出最佳的治療方案。它所謂“最佳證據(jù)”就是要求證據(jù)的客觀性、可靠性和普及性。ICU收治對象都是重癥，病情復(fù)雜，變化快，盡管有先進詳實的高端監(jiān)護設(shè)備，訓練有素的醫(yī)護團體，但任何一個小小的“疏忽或差錯”都可能造成無法挽回的后果，甚至導致患者迅速死亡。相對于其他?？贫裕谠\治重癥患者的過程中更要求我們力求遵循選取“最佳證據(jù)”原則，切忌盲從權(quán)威專家，更要強調(diào)醫(yī)生本人的主觀能動性，因為專家的經(jīng)驗對于你所面臨的重癥個體來說，并不一定就是“最佳證據(jù)”。也就是說，在大部分情況下，醫(yī)師要主動向經(jīng)驗發(fā)出疑問，然后再利用一切手段去尋找當前情況下的適合患者實際情況的最佳診療方案。盡管已頒布的臨床診療指南所推薦的意見也是循證醫(yī)學證據(jù)薈萃的結(jié)晶，但它不是最終結(jié)果。所以，強調(diào)臨床醫(yī)師在診療活動中對指南的依從性，但不可否認其對具體的臨床問題所要做出的臨床決策。
3.3重癥醫(yī)學教學應(yīng)加強基本技能操作培訓
重癥患者轉(zhuǎn)入ICU或突發(fā)病情惡化時，常常需要緊急開放氣道呼吸支持，深靜脈穿刺插管快速補液等急救處理，這就要求醫(yī)生熟練掌握相關(guān)操作技能，爭分奪秒，以免延誤最佳搶救時機。因此，重癥醫(yī)學科醫(yī)師除需要經(jīng)過嚴格的專業(yè)理論學習外，還需要經(jīng)過嚴格的基本技能操作培訓，以滿足對重癥患者進行各項監(jiān)測與治療的要求。重癥醫(yī)學科的操作技能項目非常多，心肺復(fù)蘇、氣道開放、氣管插管、機械通氣、各種血管穿刺置管和床旁血液凈化等技術(shù)應(yīng)用非常普遍，心臟臨時起搏、主動脈球囊反搏、體外膜氧合(ECMO)等更專業(yè)技術(shù)也已進入ICU。對于即將畢業(yè)從事臨床醫(yī)療工作的本科生，重癥醫(yī)學科教學不應(yīng)該缺乏有關(guān)基本技能操作的實習內(nèi)容。要注重加強心肺復(fù)蘇、氣道開放、靜脈穿刺等基本的技能操作培訓，學生掌握這些基本的急救技能，顯然對于將后從事任何臨床工作都是有所裨益的。學生對于操作往往很感興趣，教師在實習帶教過程中，應(yīng)該充分利用學生的興趣。在實習操作技術(shù)時應(yīng)啟發(fā)式講解技術(shù)的主要用途和操作要領(lǐng)。而且在實習操作前讓學生提前預(yù)習相關(guān)知識要點，操作過程中相互提出操作中的問題和可能的風險，熟悉避免并發(fā)癥的關(guān)鍵步驟，以這種方法進行操作實習，理論結(jié)合實踐，實踐驗證理論，學生印象更深，掌握得會更牢靠。另外，承擔本科醫(yī)學生實習的教學醫(yī)院應(yīng)建立和完善重癥醫(yī)學專業(yè)模擬教學平臺，給學生創(chuàng)造反復(fù)模擬練習臨床技能的條件和機會，這種具有醫(yī)療環(huán)境而無醫(yī)療風險的特點，非常適合重癥醫(yī)學專業(yè)的帶教實習，目前已經(jīng)逐漸成為重癥醫(yī)學教學的大趨勢。
4小結(jié)
1.1有助于調(diào)動醫(yī)學生對文獻檢索課的積極性
在進行醫(yī)學文獻檢索的教學中，學生們是教學的主體，教師著重培養(yǎng)學生對于信息的感知以及查找的能力，不斷增進學生對醫(yī)學文獻信息的獲取能力。在傳統(tǒng)的教學工作中，學生們對于醫(yī)學文獻檢索存在著一定的誤解，認為這是一種工具。現(xiàn)如今，將循證醫(yī)學模式引入到醫(yī)學文獻檢索中，學生們逐漸改變了對檢索課程的認識。在文獻檢索的課程中應(yīng)用循證醫(yī)學的研究方式，主要是通過問題的提出--討論--收集、檢索--解決問題等多個步驟和環(huán)節(jié)，在這一過程中，學生們的自主學習能力得到有效的改善，調(diào)動了學習的積極性。
1.2為醫(yī)學生將來臨床實踐奠定基礎(chǔ)
由于循證醫(yī)學的起步較晚，將其應(yīng)用到實際的醫(yī)學檢索工作還處于不斷探索的階段，因此，有些醫(yī)護人員對這一問題的認識程度還停留在表面。事實上，醫(yī)學的發(fā)展和社會的發(fā)展之間存在著較為密切的關(guān)系，其專業(yè)性和實踐性都相對較強，要經(jīng)過不斷的研究和發(fā)展，才能獲得作為科學的醫(yī)學理論知識。但是從課堂教學的方式以及學生的接受能力上看，其和實際的醫(yī)學發(fā)展之間存在著嚴重的脫節(jié)現(xiàn)象，滯后性較為突出。這種現(xiàn)象造成的主要問題就是在學生們在畢業(yè)之后，所掌握的醫(yī)學理論和進行的實踐操作都存在著過時的現(xiàn)象。因此，將循證醫(yī)學融入到實際的醫(yī)學文件檢索課程當中，為學生進行臨床實踐提供打下了堅實的基礎(chǔ)，進而提升了學生們對于醫(yī)學信息的鑒別能力。
1.3提高醫(yī)學生對文獻的檢索和分析技能
以往醫(yī)學文獻檢索教學更多的側(cè)重點是醫(yī)學文獻的查找，而查找到相應(yīng)文獻后，其分析利用其文獻一般講授的比較簡單，缺乏真正的操作練習。在文獻檢索教學過程中，體現(xiàn)循證醫(yī)學遵循最佳科學證據(jù)，讓學生通過臨床問題，制定嚴謹?shù)臋z索策略，選擇數(shù)據(jù)庫時，除書目型數(shù)據(jù)庫外，還要檢索臨床實踐指南數(shù)據(jù)庫和臨床證據(jù)數(shù)據(jù)庫等，檢索到讀者所需的最佳證據(jù)或形成最佳證據(jù)的文獻，再對獲得的文獻進行嚴格的評價與分析等。這對于加強學生采用信息技術(shù)與邏輯方法查詢、選擇、評估、運用最新原始信息的技能，建立科學的檢索思維，提高學生快速有效地查尋和鑒別相關(guān)文獻資料的能力具有積極的意義。
2循證醫(yī)學融入醫(yī)學文獻檢索課的教學改革
2.1加強教學實踐環(huán)節(jié)
實踐教學是培養(yǎng)學生信息素養(yǎng)能力的重要環(huán)節(jié)。循證醫(yī)學的實施具體包括以下5個步驟：a.確定和形成需要回答的臨床問題；b.尋找可以回答上述問題的最佳證據(jù)，收集有關(guān)問題的文獻；c.評價證據(jù)的正確性和有用性以及作用的大小和臨床上的實用性；d.使用最佳的證據(jù)，指導臨床決策，并獲得反饋信息；e.對所做的工作進行評估。利用實踐環(huán)節(jié)建立和加強EBM思維，有利于進一步提高學生的科研能力和奠定臨床實踐能力。
2.2有針對性的介紹可供醫(yī)學研究證據(jù)查詢的來源
在文獻檢索課程教學過程中除了傳統(tǒng)的檢索方法、對象、手段等基礎(chǔ)概念的講解之外，還應(yīng)有針對性的多介紹一些可供醫(yī)學研究證據(jù)查詢的來源，包括數(shù)據(jù)庫、期刊、指南等。特別是Cochrane協(xié)作網(wǎng)中“Cochrane圖書館”的使用，以及通過各國Cochrane中心網(wǎng)站檢索臨床證據(jù)的方法。在介紹文獻計量學法時應(yīng)著重于循證醫(yī)學常用的薈萃分析(Meta-analysis)方法的內(nèi)容，此節(jié)內(nèi)容應(yīng)該與本校統(tǒng)計學教研室老師進行聯(lián)合承擔教學任務(wù)。
2.3改革考核方式
改革考核方式是今后醫(yī)學文獻檢索課程的重點，現(xiàn)如今多數(shù)的醫(yī)學院校在進行考核課程設(shè)置時，忽略了循證醫(yī)學，只是將其作為醫(yī)學文獻信息檢索工作的一個重要組成部分。因此，學生在課堂上的實際接受能力和運用程度就成了空談?？梢妼⑵渥鳛榭己苏n程的一部分的必然性和可操作性。但從現(xiàn)如今醫(yī)學院校的發(fā)展現(xiàn)狀上看，為了進一步促進資金的有效應(yīng)用，可以將這一內(nèi)容和學生平時的作業(yè)相結(jié)合，提升學生的創(chuàng)新能力和操作能力。
2.4增強教師的綜合素質(zhì)
教學效果及質(zhì)量的好壞，關(guān)鍵在教師。目前，許多的醫(yī)學文獻檢索課教師是圖書情報、英語、計算機專業(yè)教育背景，而醫(yī)學專業(yè)教育背景的寥寥可數(shù)。如果要講授循證醫(yī)學知識，不僅需要有豐富的臨床和基礎(chǔ)知識，而且要較高的英語水平和情報學知識?？傮w而言，授課教師不斷加強自身知識儲備，有利于提高綜合素質(zhì)。
3結(jié)論
1中醫(yī)藥臨床試驗的同質(zhì)性
1.1同質(zhì)性較差是中醫(yī)循證評價的核心問題循證醫(yī)學系統(tǒng)評價的關(guān)鍵在于臨床試驗的同質(zhì)性。中醫(yī)藥臨床試驗的同質(zhì)性較差是普遍存在的一個問題?，F(xiàn)階段的循證系統(tǒng)評價中，一類組方相似的中藥復(fù)方常常被認為相似的干預(yù)措施。嚴格意義上來說，中藥復(fù)方可隨證加減，即使方名是同一個，但某一味藥不同便不是同一個方子，按循證醫(yī)學的理念不能進行嚴格的系統(tǒng)評價。事實上，不同中藥復(fù)方的療效差異可能很大，即使藥物組成一樣的方劑，如果劑量有差異，療效亦不盡相同。如何在循證醫(yī)學的系統(tǒng)評價中體現(xiàn)中藥復(fù)方組方特點值得進一步研究。中醫(yī)藥臨床試驗中的辨證分型異質(zhì)性問題更為普遍。如納入標準同為氣虛血瘀證，不同的研究者對癥狀、舌、脈等中醫(yī)辨證要素的選擇有所差異，甚至差異很大，將這些研究納入系統(tǒng)評價而得出結(jié)論的普適性有待商榷，這也是定量的系統(tǒng)評價在中醫(yī)研究中爭論不休的原因之一。此外，中藥的療效受諸多因素制約和影響，如中藥產(chǎn)地、種植方式、提取工藝、炮制方法等多方面因素。進行循證醫(yī)學的系統(tǒng)分析之前，納入臨床試驗中這些因素的一致性至關(guān)重要。故臨床試驗頂層設(shè)計方案應(yīng)對有關(guān)中藥產(chǎn)地、種植方式、提取工藝、炮制方法等方面作出規(guī)范，使得臨床療效的評價以及系統(tǒng)評價的結(jié)論具有更好的可信度。
1.2從經(jīng)方入手進行中醫(yī)臨床試驗現(xiàn)階段中醫(yī)臨床試驗中所選用的絕大部分為辨證論治的時方，對時方的系統(tǒng)評價勢必存在異質(zhì)性大的問題。經(jīng)方在中醫(yī)臨床中有著不可撼動的地位，張仲景《傷寒雜病論》是在繼承古代醫(yī)家醫(yī)籍精華的前提下，經(jīng)過其本人大量臨證實踐，將辨證論治與方證理論融為一體，完成當時中醫(yī)臨床最佳證據(jù)的生成、實踐與評價，可以說《傷寒雜病論》成書過程具有循證理念，是古代循證研究的真實案例。為提高中醫(yī)循證醫(yī)學系統(tǒng)評價的科學性與可信性，最大程度減少同一系統(tǒng)評價臨床試驗間的異質(zhì)性，中醫(yī)臨床試驗的選方用藥，可否從藥味較少的“經(jīng)方”入手，對一組“癥候群”進行循證研究？比如《傷寒雜病論》中關(guān)于胸痹心痛的經(jīng)典方瓜蔞薤白白酒湯主“喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)”。中醫(yī)臨床試驗是否可以從這個“癥候群”入手進行患者的納入和干預(yù)研究，將瓜蔞薤白白酒湯作為改善癥候群的基本方藥，多個高度相似的臨床試驗在同一個系統(tǒng)評價中有著良好的同質(zhì)性，則結(jié)論的證據(jù)級別必然有所提高。
2中醫(yī)藥臨床試驗的方法學問題
隨機對照試驗越來越被流行病學家和統(tǒng)計學家所認可，被學術(shù)界廣泛接受，其設(shè)計本身的特點決定其有很多優(yōu)勢:內(nèi)在真實性較高、能夠證明因果關(guān)系以及提供未來研究方向。隨機臨床試驗特別是雙盲、安慰劑對照，是評價臨床療效的“金標準”，是中醫(yī)藥被全球廣泛接受的重要方法學之一。
2.1隨機方法以及方案隱藏國內(nèi)大部分中醫(yī)藥臨床試驗未對隨機序列的產(chǎn)生、分配方案的隱藏進行描述，如只有“采用隨機分組”字樣，隨機方法不明確，大有“隨波逐流”之嫌，一些隨機方式可能為“隨意”分組。或者隨機分配方案沒有隱藏或隱藏不完善，使得研究人員為了達到某種目的破壞隨機性，導致夸大治療效果，從而導致在循證隨機風險評價時多數(shù)研究所存在的風險是不確定的，增加了結(jié)果偏倚風險。臨床試驗中，研究人員需要全程控制偏倚，隨機化是重要控制措施。簡單隨機或區(qū)組隨機等隨機方式應(yīng)該十分具體，以便衡量臨床療效的可靠性；隨機方案的隱藏措施應(yīng)該具體明確；設(shè)立隨機方案的專屬信封，隨機系統(tǒng)單獨管理并設(shè)立權(quán)限等。運用這些綜合措施最大程度避免偏倚，以期得到最接近真實的結(jié)論。
2.2盲法盲法是體現(xiàn)RCT臨床試驗科學性的又一有力依據(jù)，也是循證醫(yī)學的有力支撐。盲法要求申辦方、臨床監(jiān)查員、醫(yī)生和患者以及數(shù)據(jù)統(tǒng)計人員等臨床試驗的各方面人員對臨床試驗隨機分組方案均不知曉。當前臨床試驗多以臨床醫(yī)生為研究主體，這些醫(yī)生絕大多數(shù)工作在臨床一線。繁重的醫(yī)療工作以外又從事臨床試驗研究，很容易造成一名臨床試驗研究者身兼數(shù)職，如既是方案設(shè)計者、主要研究者，又擔當數(shù)據(jù)統(tǒng)計人員等。這種做法勢必會造成盲法難以實施，造成研究者有意無意地選擇性偏倚，如將病情較輕的病人納入試驗組，造成試驗組的療效優(yōu)于對照組的夸大效應(yīng)。另外，中醫(yī)的很多干預(yù)措施很難做到盲法對照，比如一些關(guān)于針灸的臨床試驗的假針灸組較為牽強。盲法的質(zhì)量控制對于臨床試驗的質(zhì)量至關(guān)重要，盲法的低使用率，必然導致選擇性偏倚乃至安慰劑效應(yīng)的產(chǎn)生。
2.3對照循證醫(yī)學的另外一個核心理念是對照。中藥臨床試驗和西藥中的化學藥物臨床試驗相比有其特殊性，即大多數(shù)的研究者或申辦方力求得到中藥的非劣效性或與陽性藥物的等效性的結(jié)論。對照試驗如果在非劣效性或等效性試驗中采用隨機且盲法的陽性對照藥物，研究者可能將療效處于臨界狀態(tài)的特殊病例歸于有效病例，造成結(jié)果偏倚，使得非劣效性或等效的可能性大大增大。安慰劑是臨床試驗成功與否的關(guān)鍵因素[9]。臨床試驗的安慰劑對照具有良好的說服力，然而設(shè)立安慰劑的臨床隨機對照試驗的局限性主要在于倫理學方面：一些疾病具有臨床有效藥物治療，安慰劑對照有可能導致疾病難以治療或危及生命，選用安慰劑對照顯然存在倫理問題。另外，安慰劑的制作工藝有待提高，許多患者得知有可能服用安慰劑后，采用“望、聞、嚼”等手段，試圖分清陽性藥物和安慰劑?；颊呖紤]到安慰劑可能使病情惡化而中途退出臨床試驗，導致依從性較差，這對安慰劑的生產(chǎn)提出了更高的要求，因此一些雙盲試驗應(yīng)使試驗藥物及對照藥在劑型、外觀以及色、香、味等感官指標方面盡量一致。
2.4隨機對照試驗存在的其他問題由于中醫(yī)藥自身特點，中醫(yī)藥研究中有很多非隨機對照試驗以及臨床個案。循證醫(yī)學中隨機對照試驗的研究方法已經(jīng)比較成熟，然而，循證的臨床試驗證據(jù)并不只有RCT。國內(nèi)中醫(yī)藥臨床試驗存在一些低質(zhì)量隨機對照研究，甚至假RCT，這些臨床試驗可信度低，論證強度弱，此時交叉試驗設(shè)計、Nof1(單病例隨機對照試驗設(shè)計)等臨床試驗方案是一個替代選擇，是實力較弱和資金較少的單位節(jié)約樣本和資金可以考慮的一些設(shè)計方法。逐步探索和挖掘?qū)Ψ请S機對照試驗結(jié)果進行定量綜合，將為中醫(yī)藥的循證評價提供新的方法和思路。
3中醫(yī)藥臨床試驗的統(tǒng)計學問題
3.1樣本量問題中醫(yī)藥臨床試驗的樣本數(shù)大部分在100例患者以下，這與國際多中心合作的臨床試驗的樣本數(shù)有較大差距。循證醫(yī)學尤其是系統(tǒng)評價的意義在于合并樣本量以提高研究結(jié)論的可靠性。循證評價結(jié)論基于大樣本人群的研究更有說服力，而目前中醫(yī)藥研究除了國家科研經(jīng)費所支持的重點和重大項目（如國家自然科學基金、973計劃、行業(yè)專項計劃、科技支撐計劃等），其他科學研究的樣本含量均偏少或過少。
3.2結(jié)論統(tǒng)計分析縱向數(shù)據(jù)模型、Cox比例風險模型以及Logistic模型、多層線性模型都是可以用于臨床療效評價的統(tǒng)計方法。而統(tǒng)計學分析的基礎(chǔ)---數(shù)據(jù)集合往往是結(jié)論科學與否的關(guān)鍵因素。嚴格意義上RCT試驗有全數(shù)據(jù)（FAS數(shù)據(jù)）、意向性治療數(shù)據(jù)（ITT分析數(shù)據(jù)）和“符合方案集”(perprotocol，簡稱PP)數(shù)據(jù)集合。為了提高臨床試驗結(jié)論的可靠性，應(yīng)充分利用臨床試驗的所有數(shù)據(jù)信息，許多國內(nèi)外學者主張在所有臨床試驗在統(tǒng)計分析時應(yīng)采用ITT意向性分析和PP分析兩種方法，最大程度避免偏倚。許多中醫(yī)藥臨床試驗未介紹樣本失訪或干擾以及退出病例，僅僅將“有效病例”或“可評價病例”納入統(tǒng)計結(jié)果，幾乎均未提及全數(shù)據(jù)集。雖然有效病例的受試者對方案更有依從性，但是脫落或失訪的受試對象往往可能是試驗效果不理想或存在不良事件的證據(jù)之一。忽略了脫落或失訪病例的信息，不進行ITT分析會導致偏倚甚至嚴重偏倚，破壞原始隨機性以及由隨機分配而形成的基線一致性，甚至可能高估試驗效應(yīng)，低估不良事件，從而影響研究結(jié)論的準確性。對臨床試驗的目標變量進行統(tǒng)計分析時，統(tǒng)計者應(yīng)同時對ITT數(shù)據(jù)和PP數(shù)據(jù)進行分析。當ITT和PP數(shù)據(jù)兩種分析結(jié)論高度一致時，該臨床試驗受失訪、退出影響的偏倚較小，其結(jié)論較為可靠；當ITT和PP兩種集合結(jié)論不相符時，可認為該臨床試驗可能存在偏倚。
4臨床試驗的其他問題
現(xiàn)階段中醫(yī)藥循證醫(yī)學研究均局限于短期臨床療效的系統(tǒng)評價，鮮有療效的長期評價，這是因為循證系統(tǒng)評價的基礎(chǔ)---中醫(yī)藥臨床試驗忽略了長期療效的頂層設(shè)計，同時安全性評價也成為中醫(yī)藥臨床試驗的短板。
4.1臨床試驗的周期和長期隨訪中醫(yī)藥在慢性病的干預(yù)治療中占有一席之地，然而大部分臨床試驗的觀察時間較短，遠期療效不得而知。長期隨訪在中醫(yī)藥臨床試驗中鮮有設(shè)計，患者的長期預(yù)后結(jié)論值得商榷，這也是對中醫(yī)臨床療效的質(zhì)疑原因之一。
4.2安全性評價自古以來，中醫(yī)藥以動植物等天然藥物為主，療效肯定且副作用較小。隨著醫(yī)學研究水平的發(fā)展，近些年中藥的毒副作用引起醫(yī)藥學家的廣泛重視。中醫(yī)內(nèi)治法或外治法并非無不良反應(yīng)，相反有些中藥的肝毒性、腎毒性日益受到重視，一些中藥長期應(yīng)用可能有嚴重不良反應(yīng)。因此對中藥的安全性評價應(yīng)作為常規(guī)觀察指標。
4.3中醫(yī)循證醫(yī)學的姓“中”與姓“西”中醫(yī)藥臨床試驗的結(jié)局指標多數(shù)局限于癥狀、理化指標等，而對中醫(yī)辨證論治、證的要素、證的演變等中醫(yī)藥相關(guān)特點的關(guān)鍵問題卻鮮有評價?，F(xiàn)階段應(yīng)該根據(jù)中醫(yī)藥臨床自身的特點，以中醫(yī)藥基本理論為框架，借鑒循證醫(yī)學的理念和方法來發(fā)展具有中醫(yī)特色的循證醫(yī)學。
循證醫(yī)學的最終意義在于：醫(yī)學文獻的海洋之中有龐大的醫(yī)學信息，對同一問題許多研究結(jié)論卻并不一致，甚至相反，以致于研究者不知采信哪種結(jié)論。因此，需將針對同一類問題的研究綜合在一起，進行客觀分析得出結(jié)論，并隨新的臨床試驗結(jié)果的出現(xiàn)而隨時更新，最終為臨床治療實踐提供真實可靠的依據(jù)。目前中醫(yī)循證醫(yī)學正在面臨多重機遇和挑戰(zhàn)，無論是理論還是實踐，中醫(yī)現(xiàn)代化與循證醫(yī)學仍然處于起步階段。中西醫(yī)思維方式與診療體系不同，中醫(yī)認為同病可以異治，異病同樣可以同治，不同疾病可以出現(xiàn)同一證型，同一疾病也可以出現(xiàn)不同證型，這種與現(xiàn)代醫(yī)學迥異的思維方式給中醫(yī)循證帶來了諸多的不確定性。中醫(yī)藥臨床試驗在試驗的同質(zhì)性、隨機對照方法學、整體質(zhì)量控制、統(tǒng)計學等方面存在諸多問題，解決問題的關(guān)鍵是中醫(yī)藥臨床試驗和循證研究應(yīng)該扎根于中醫(yī)藥理論框架。
但是根據(jù)現(xiàn)在的情況看來，這項工作還有待加強。中國循證醫(yī)學中心李廷謙對中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合類13種核心雜志進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，從1980年回顧性查閱至1998年為止，手檢13種期刊的臨床試驗32939篇論文中，屬RCT（隨機對照實驗）者3312篇，占10.06%，為數(shù)較少，其中以《中國中西醫(yī)結(jié)合雜志》最多，占24.24%，最低者僅占4.03%。在32939篇論文中符合臨床對照試驗（Cliniccon-trolledtrial，CCT）者有2522篇，占7.66%，仍以《中國中西醫(yī)結(jié)合雜志》最高，占13.62%，最低者占3.10%。由此表明部分雜志論文質(zhì)量較低，真正符合RCT者數(shù)量有限[2]。除此以外，循證人才的缺乏和循證理念的薄弱也是我國中醫(yī)學循證的現(xiàn)狀，雖然曾有大批人才被派往國外學習循證理念，但是他們大多以臨床西醫(yī)學為主，中醫(yī)學人才并不多，這直接導致了中醫(yī)領(lǐng)域循證人才缺乏或質(zhì)量不高，進一步影響了中醫(yī)的創(chuàng)新發(fā)展。
2將循證醫(yī)學應(yīng)用于中醫(yī)教學實踐的思考與途徑
2.1對中醫(yī)學循證的思考
中醫(yī)學與西方醫(yī)學大不一樣，雖然同屬為病人解除病痛的學科，但是有著完全不同的理論體系。中醫(yī)學建立于臨床經(jīng)驗之上，而后有理論；西方醫(yī)學建立于自然科學，理論先于實踐。而循證醫(yī)學興起于西方，是西方醫(yī)學對其基礎(chǔ)———自然科學的尊敬；中醫(yī)學里雖有循證元素，卻并未提出類似理論，是出于中醫(yī)學本身存在著一定的先驗性。所以從循證醫(yī)學被引入國內(nèi)以來，中醫(yī)學界對中醫(yī)學能否循證就一直存在著爭議。很多中醫(yī)專家認為，循證醫(yī)學就是要完全摒棄醫(yī)生的個人經(jīng)驗而遵循所謂的經(jīng)過多中心、大樣本的隨機、對照、雙盲試驗所獲得的證據(jù)循證，因而不適合中醫(yī)。相對于西醫(yī)來說，中醫(yī)師更加重視經(jīng)驗在治療中的作用，原因是中醫(yī)強調(diào)辨證論治而輕視現(xiàn)代檢查技術(shù)，這就要求醫(yī)者具備豐富的臨床經(jīng)驗。另一方面，循證醫(yī)學的核心是證據(jù)，但是中醫(yī)領(lǐng)域的研究成果、文獻數(shù)量有限、質(zhì)量也并不高，故而容易出現(xiàn)無證可循的尷尬場面。這些原因讓很多人認為中醫(yī)根本無法循證。但是循證醫(yī)學更多地是一種理念，它不僅僅是一門由知識堆積起來的學科，也不僅僅是一些技巧性的內(nèi)容，而是要求醫(yī)生在醫(yī)療過程中具備這樣一種思維：根據(jù)醫(yī)生的經(jīng)驗和醫(yī)學文獻，尋找最佳的證據(jù)，為患者提供最合適的治療。它并沒有否定經(jīng)驗醫(yī)學，而是提高了證據(jù)的可信性。中醫(yī)作為經(jīng)驗醫(yī)學的代表，從來都是重視證據(jù)的，也就是一直都有著循證的“基因”。只是中醫(yī)學所循的證，部分來自經(jīng)典古籍，部分來自古時的醫(yī)家醫(yī)案，甚至有些屬于“祖?zhèn)髅胤健薄＿@些治療方法對一些疾病也許真的存在療效，但是并沒有經(jīng)過系統(tǒng)的多中心、大樣本的隨機、對照、雙盲試驗檢驗，所以這樣的“證據(jù)”在現(xiàn)代社會并不具有太大的可信性。在這種狀況下，中醫(yī)想要適應(yīng)時代生存發(fā)展，只有通過提升自己證據(jù)的“可信度”。這就要求我們在前人留下的豐富素材的基礎(chǔ)上，繼往開來，不斷創(chuàng)新，在中醫(yī)的教育實踐領(lǐng)域提出適應(yīng)時代的新的循證觀念和循證方案。
2.2如何將循證醫(yī)學應(yīng)用于中醫(yī)的教育實踐
2.2.1培養(yǎng)中醫(yī)學生的循證思維
以前的中醫(yī)教育傳承，大多是學徒制，經(jīng)驗教學遠遠超過了理論教學，更不用提科學研究，近幾十年來，隨著各省成立中醫(yī)學院，中醫(yī)教育進入了正規(guī)教育的時代。但是由于這種教育并沒有考慮到中醫(yī)的特殊性，導致我國這些年來培養(yǎng)的中醫(yī)藥人才專業(yè)水平普遍不高，中醫(yī)行業(yè)也青黃不接。循證醫(yī)學實踐的基礎(chǔ)是高素質(zhì)的臨床醫(yī)生、最佳的研究證據(jù)、臨床流行病學的基本方法和知識、患者的參與這四大要素構(gòu)成。如果培養(yǎng)不出一批具有循證思維的高素質(zhì)中醫(yī)師，那么我們將永遠在中醫(yī)學循證之路上原地踏步。我國循證醫(yī)學的教育現(xiàn)狀并不樂觀，很多醫(yī)學院校的循證教育還僅僅停留在課堂教學與學期末考試的階段，這導致很多醫(yī)學生的循證觀念還只是簡單的文字概念，而并沒有形成一種思維模式，更不用說與臨床相結(jié)合。循證醫(yī)學并非一門知識性的學科，它的教學必須和臨床實踐緊密結(jié)合起來，才能真正培養(yǎng)出具有循證思維的中醫(yī)生。教學不必局限在課堂，而應(yīng)該拓展到臨床上，并鼓勵學生積極參與。具體的說，可以在學生完成基本的教材學習后，通過見習的方式學習臨床醫(yī)生如何在治療過程中融入循證思維，也可以要求學生自己對某些文獻做出“循證價值”的評價，這樣更能訓練學生的循證思維。
2.2.2循證觀念與辨證施治相結(jié)合
