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梅婉雯,女,吳江市第一人民醫(yī)院ICU 215200,住院醫(yī)師,研究方向:急救工作
【關(guān)鍵詞】烏頭堿中毒;心律失常;血液灌流
臨床上川烏、草烏等有祛風(fēng)除寒、溫經(jīng)止痛的功效,加入酒泡制后口服治療風(fēng)濕性關(guān)節(jié)痛、腰腿痛等有較好效果。但泡制或服用不當(dāng)或誤服可導(dǎo)致烏頭堿中毒,引起心律失常,嚴重者可致死亡。我院2010年3月收治烏頭堿中毒致嚴重心律失常1例,常規(guī)治療無效,血液灌流效果明顯,現(xiàn)報道如下。
1 臨床資料
患者男性,65歲,3月25日因自服藥酒(內(nèi)含生草烏及生川烏等成分)兩大口,量約100ml,2小時后感四肢麻木,惡心嘔吐。查體:血壓92/57mmHg,心率188次/分,心律不齊,神志朦朧,心電監(jiān)護提示:“室性心動過速, 室早二聯(lián)律”。 入院診斷為: ①烏頭堿中毒,②心律失常:室性心動過速。入院后常規(guī)予洗胃,開放靜脈通道,補液促進毒物排泄,給予可達龍、利多卡因等藥物反復(fù)靜脈推注抗心律失常,但效果不明顯,未能轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律,并出現(xiàn)陣發(fā)性室性心動過速及室顫;予胸外心臟按壓,多次施行同步電復(fù)律術(shù)效果不理想,室性心律失常反復(fù)發(fā)作持續(xù)長達30min,查血肌酸激酶,206U/L,肌酸激酶-MB,83U/L。床邊心電圖:室早二聯(lián)律,陣發(fā)性室性心動過速??紤]和烏頭堿中毒致心肌損害有關(guān)。為了促進毒物排泄,給予血液灌流治療2小時。期間患者呼吸困難,行氣管插管,呼吸機輔助通氣。經(jīng)血液灌流治療1h后,患者心律即轉(zhuǎn)為竇性自主心律,第2天患者神志轉(zhuǎn)清,脫離呼吸機隨后拔除氣管插管,第4天治愈出院。
2 討論
烏頭堿是毛莨科烏頭屬草本植物的主要成分,為一種毒性劇烈的生物堿,烏頭藥用其塊根,主根為烏頭,旁根為附子,烏頭性熱,味辛苦,全株有毒,以根最毒,次為種子和葉,主要有毒成份為二萜類生物堿,烏頭堿親脂性強,易溶于酒精等有機溶劑,微溶于水,易從消化道、破損的皮膚吸收,其吸收和排泄均較迅速,主要在肝臟和腎臟代謝,從尿液和唾液中排出體外。烏頭堿類中草藥具有祛寒、散風(fēng)、溫經(jīng)、止痛之功效,民間常用于治療腰腿痛、跌打損傷、抗風(fēng)濕及滋補溫陽等,治療劑量有強心作用,中毒原因多為煎煮炮制不當(dāng),烏頭類藥物浸酒飲用或服用民間醫(yī)生自制含烏頭堿類藥物的制劑過量,烏頭堿毒性極強,其治療劑量和中毒劑量十分接近。純?yōu)躅^堿結(jié)晶成人口服0.2mg即中毒,2~4mg即致死[1]。烏頭堿易溶于酒精,故生藥泡酒或配酒后服用更易中毒,急性中毒致死率可達3.1%[2]。
烏頭堿引起心理失常的機制復(fù)雜:1)興奮心臟迷走神經(jīng),釋放大量乙酰膽堿,降低竇房結(jié)的自律性和房室結(jié)的傳導(dǎo)性,引起竇性心動過緩和房室傳導(dǎo)阻滯;另外,乙酰膽堿作用于心房肌細胞可導(dǎo)致心房肌絕對和相對不應(yīng)期縮短,易于折返,誘發(fā)室上性心動過速和心房顫動。2 )心臟毒性:烏頭堿對心肌有特殊的親和力,直接作用于心臟,出現(xiàn)心肌的損害,導(dǎo)致異位節(jié)律、心肌各部分興奮、傳導(dǎo)和不應(yīng)期不一致,復(fù)極不同步,形成室性期前收縮、室性心動過速,嚴重時出現(xiàn)心室顫動[3]。
烏頭堿中毒目前缺乏有效解毒藥,治療越早越好,早期徹底洗胃,阻斷毒物的吸收,控制心理失常。本例患者系烏頭堿中毒引起致命性的心律失常,持續(xù)時間長且較為頑固,雖經(jīng)反復(fù)多次的同步電復(fù)律,應(yīng)用抗心律失常藥物,但患者心律失常仍未能得到有效糾正,考慮和口服毒物的劑量較大和救治時機較晚有關(guān)。該例患者的搶救過程中及時使用電動洗胃治療阻止了毒物的繼續(xù)吸收,并果斷地采取血液灌流治療促進了毒物清除,積極的補液脫水治療促進了毒物的排泄,是心律失常得到有效控制的關(guān)鍵措施。
血液灌流是利用碳腎中的活性炭吸附血液中的毒物,以達到血液凈化目的的方法,主要用于中分子物質(zhì),小分子環(huán)狀結(jié)構(gòu)物質(zhì)和部分血漿蛋白結(jié)合的大分子物質(zhì)的清除。烏頭堿二萜類生物堿,脂溶性的小分子物質(zhì)分子結(jié)構(gòu)中含有環(huán)狀結(jié)構(gòu),所以血液灌流效果較好。血液灌流是治療烏頭堿中毒的一種有效方法[4]。
參考文獻
[1]任引津,張壽林,倪為民,等.實用急性中毒全書[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003,911-912.
[2]趙初環(huán),盧中秋,黃維佳,等. 血液凈化治療烏頭堿中毒.中國內(nèi)科雜志2001,40(7):502.
第二條 本辦法所稱駐店藥師,是指已取得執(zhí)業(yè)藥師、經(jīng)國家食品藥品監(jiān)督管理局認定的從業(yè)藥師任職資格或具有藥師及以上技術(shù)職稱,在藥品零售企業(yè)銷售藥品過程中,負責(zé)處方審核、指導(dǎo)用藥等職責(zé)的藥學(xué)技術(shù)人員。在市藥品零售企業(yè)駐店藥師從事執(zhí)業(yè)活動及監(jiān)督管理適用本辦法。
第三條 駐店藥師在藥品零售企業(yè)營業(yè)期間必須在職在崗,認真審核處方,履行提供藥學(xué)技術(shù)服務(wù)、指導(dǎo)消費者合理購買和使用藥品、質(zhì)量把關(guān)等職責(zé)。駐店藥師職稱證書應(yīng)懸掛在店堂內(nèi)顯著位置,上崗時駐店藥師胸前必須佩帶標明其姓名、技術(shù)職稱和崗位等內(nèi)容的胸卡。
第四條 藥品零售企業(yè)每月月初應(yīng)制定出駐店藥師排班表,駐店藥師上班必須簽到。當(dāng)班駐店藥師因故不在崗時,應(yīng)將標示“藥師不在崗,暫停銷售處方藥和甲類非處方藥”告知牌擺放在處方藥柜臺醒目處;若遇特殊情況不能到崗,應(yīng)提前報告藥店負責(zé)人及時調(diào)整駐店藥師。
第五條 駐店藥師在銷售藥品時應(yīng)指導(dǎo)消費者合理用藥,正確介紹藥品的性能、用途、使用劑量、使用方法、有效期、配伍禁忌、注意事項等內(nèi)容,客觀地告知消費者使用藥品可能出現(xiàn)的副作用,推薦安全、有效、經(jīng)濟、適當(dāng)?shù)乃幤贰τ诓∫虿幻骰蛴盟幒罂赡苎谏w病情、延誤治療或加重病情的消費者,藥師應(yīng)向顧客提出就診建議。
第六條 駐店藥師工作中不得有下列行為:
(一)虛掛或在其他單位兼職;
(二)誤導(dǎo)消費者把藥品視為普通商品或?qū)⒎撬幤钒此幤方榻B;
(三)誘導(dǎo)消費者購買超過所需用的藥品,給其帶來用藥風(fēng)險;
(四)夸大藥品療效,以贏利為目的促銷藥品;
(五)采用搭售、買藥品贈藥品、買商品贈藥品方式向公眾贈送處方藥或者甲類非處方藥,干擾、誤導(dǎo)消費者的購藥行為。
第七條 駐店藥師非自身因素導(dǎo)致其無法正常履行職責(zé)的,應(yīng)立即向當(dāng)?shù)厥称匪幤繁O(jiān)督部門報告,由食品藥品監(jiān)督部門依法監(jiān)督。如果駐店藥師未及時報告,則應(yīng)承擔(dān)相關(guān)責(zé)任。
第八條 駐店藥師未認真履行職責(zé),導(dǎo)致受聘企業(yè)發(fā)生經(jīng)銷假劣藥品行為且情節(jié)嚴重的,依據(jù)《中華人民共和國藥品管理法》第七十六條規(guī)定予以處罰。
第九條 駐店藥師變更受聘企業(yè)時,應(yīng)先與原任職企業(yè)解除聘用關(guān)系,待原企業(yè)變更手續(xù)辦理完畢,方可被其他藥品經(jīng)營企業(yè)聘用。
藥品零售企業(yè)知道或者應(yīng)當(dāng)知道駐店藥師在其它藥品經(jīng)營、使用企業(yè)任職或使用虛假執(zhí)業(yè)資格、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職稱證明,仍聘為駐店藥師從事質(zhì)量管理工作,并申請開辦或變更的,依據(jù)《中華人民共和國藥品管理法》第八十三條處罰。
第十條 駐店藥師因解聘或辭職等原因不能繼續(xù)履行職責(zé)的,藥品零售企業(yè)應(yīng)當(dāng)另行聘用符合條件的駐店藥師到崗工作,并及時辦理變更手續(xù),不得空崗。無駐店藥師期間,不得銷售處方藥和甲類非處方藥,擅自銷售的,依據(jù)《藥品流通監(jiān)督管理辦法》第三十八條處罰。
第十一條 駐店藥師采取“掛靠”、“借用”藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職稱或執(zhí)業(yè)證件等手段在藥品零售企業(yè)虛假任職的,三年內(nèi)不得在市轄區(qū)內(nèi)藥品經(jīng)營企業(yè)擔(dān)任質(zhì)量負責(zé)人、審方員職務(wù)。
一、基本情況
***鎮(zhèn)位于縣城中心地帶及縣政府所在地,是全縣的政治、經(jīng)濟、文化、交通、貿(mào)易中心,鎮(zhèn)域面積**平方公里,轄*個行政村,人口****戶****人,宗教活動場所*處。
二、機構(gòu)設(shè)置及運行情況
(一)機構(gòu)設(shè)置及管理情況:**鎮(zhèn)政府設(shè)經(jīng)濟發(fā)展服務(wù)中心和社會發(fā)展服務(wù)中心等機構(gòu),共設(shè)*個辦公室,即黨政辦、群團辦、統(tǒng)計辦、財務(wù)辦、農(nóng)業(yè)生產(chǎn)辦、河長辦、項目辦等。鎮(zhèn)屬企事業(yè)(派駐)單位*個,分別為**********。
(二)編制使用情況:***鎮(zhèn)核定行政編制***名,領(lǐng)導(dǎo)崗位**名,實有公務(wù)員**名,核定事業(yè)編制*名,實有*名;臨聘人員*名。
三、主要做法
一是精簡機構(gòu)設(shè)置。根據(jù)各項工作任務(wù),將工會、婦聯(lián)、團委改革成立群團辦公室;在便民服務(wù)大廳設(shè)置民政、醫(yī)保、養(yǎng)老保險、計生等窗口,方便群眾辦事。二是精簡辦事流程。以減少審批環(huán)節(jié)、簡化辦事程序為目標,在各窗口設(shè)置辦事流程指南,開通網(wǎng)上便民服務(wù)熱線,及時解答群眾疑問。三是提升辦事效率。建立崗位互補機制,嚴格落實“AB崗”互補制度,加強對工作人員適應(yīng)多崗位工作能力的培訓(xùn),保證B崗工作人員能高質(zhì)量地辦理A崗所有工作。四是強化干部管理。全面建立干部績效考核激勵機制,制定干部績效管理實施辦法,堅持“憑實績用干部,用機制管理干部”的量化考核模式,對表現(xiàn)優(yōu)秀的事業(yè)編制和臨聘干部進行獎勵,進一步激勵全鎮(zhèn)干部干事創(chuàng)業(yè)的熱情。五是發(fā)揮人大監(jiān)督作用。實行“督班履職”,推動政府工作有效落實。
四、存在問題及建議
一、注重理論業(yè)務(wù)學(xué)習(xí),不斷增強履職能力
為扎實推進醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)機關(guān)效能建設(shè)工作,認真貫徹執(zhí)行國家、省、市有關(guān)醫(yī)療保險政策,努力使自己的政策水平、執(zhí)政能力和組織領(lǐng)導(dǎo)能力與新形勢下繁重的醫(yī)療保險工作任務(wù)相適應(yīng)。2013年,我始終堅持理論聯(lián)系實際、學(xué)以致用的原則,充分利用間周五下午進行職工政治思想教育和業(yè)務(wù)知識的學(xué)習(xí),系統(tǒng)學(xué)習(xí)了“三個代表”重要思想和科學(xué)發(fā)展觀等系列黨的最新理論成果。特別是十召開以來,本人帶領(lǐng)全局黨員干部職工從強學(xué)習(xí)、講政治、促發(fā)展的高度出發(fā),通過學(xué)報告原文、學(xué)相關(guān)文件、記學(xué)習(xí)筆記、看專題報道、談聯(lián)系實際、寫心得體會等多種形式組織學(xué)習(xí),對十精神全方位進行宣傳,大力度貫徹落實,使全體黨員、干部職工真正做到“真學(xué)、真懂、真信、活用”,真正用十的精神武裝頭腦,指導(dǎo)實踐。同時,與全體黨員干部一道,切實加強了對中央和省、市配套政策和新的勞動保障法律法規(guī)的學(xué)習(xí)。通過學(xué)習(xí),不斷提高了自身思想素養(yǎng),增強了拒腐防變能力和紀律觀念,不斷改進了工作作風(fēng),端正了生活作風(fēng),提高了為民服務(wù)的意識和能力。在加強理論與業(yè)務(wù)知識學(xué)習(xí)的同時,進一步暢通與參保群眾溝通的渠道,堅持陽光醫(yī)保,著力構(gòu)建起廉潔高效的工作運行機制,保障了人民群眾對醫(yī)療保險工作的知情權(quán)、參與權(quán)和監(jiān)督權(quán)。
二、強化效能建設(shè),為民服務(wù)的宗旨更加明確
2013年,與班子成員一道,從解放思想、更新觀念著手,堅持以參保群眾滿意不滿意為工作出發(fā)點和落腳點,進一步明確了“打基礎(chǔ)、帶隊伍,建制度、強管理,保穩(wěn)定、促發(fā)展,創(chuàng)新招、構(gòu)和諧”的工作目標,切實將全體黨員、干部職工的智慧和力量凝聚到破難攻堅上來。一是切實配合局長加強了我局組織建設(shè)、隊伍建設(shè)和作風(fēng)建設(shè),進一步規(guī)范了干部職工學(xué)習(xí)教育和從政行為,精心打造起一支黨性堅定、政治過硬、作風(fēng)優(yōu)良、勤政廉潔的職工隊伍,營造起勤政務(wù)實、嚴謹活潑、廉潔高效的工作氛圍,促進了黨的建設(shè)工作與醫(yī)療保險事業(yè)的協(xié)調(diào)發(fā)展。二是通過深入開展三級聯(lián)創(chuàng)、機關(guān)效能建設(shè)、建立健全了醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)“黨員受教育、干部受監(jiān)督、群眾得實惠”的長效機制,切實加強了全局服務(wù)窗口的行風(fēng)政風(fēng)建設(shè);同時,為了加強機關(guān)效能建設(shè),我始終堅持把“民生為先、民生為重、民生為本”作為發(fā)展醫(yī)療保險事業(yè)的重中之重,要求全局黨員、干部職工廣泛宣傳醫(yī)療保險服務(wù)政策,竭誠提供社會服務(wù)。三是大局意識和宗旨意識明顯增強。圍繞全市中心工作,積極參與旅游集散中心片區(qū)項目建設(shè),團結(jié)帶領(lǐng)局拆遷工作組,做好了市政府下達給我局的旅游集散中心6戶拆遷任務(wù)。
三、加強制度建設(shè),議事決策的透明度不斷增強
為把我局支部建設(shè)成團結(jié)協(xié)作、堅強有力的領(lǐng)導(dǎo)集體,我堅持以完善各項民主決策制度為重點,切實加強了支部制度建設(shè),積極引導(dǎo)全局黨員、干部職工牢固樹立起“圍繞黨心、服務(wù)政心、聯(lián)結(jié)民心”的意識。今年來,我嚴格按照“集體領(lǐng)導(dǎo)、民主集中、個別醞釀、會議決定”基本決策制度,充分發(fā)揮支部成員和干部職工的積極性,自覺將自身置于群眾的監(jiān)督之下。一是嚴格遵守支部會議,中心學(xué)習(xí)會、民主生活會、局長辦公會等各種會議制度,進一步改進了思想觀念、服務(wù)態(tài)度、工作方式和工作作風(fēng);二是修訂并完善了《基金財務(wù)管理制度》、《內(nèi)部控制暫行辦法》、《請銷假制度》、《考勤制度》等行之有效的能改善我局職工工作行為、工作作風(fēng)的管理制度。嚴格執(zhí)行勞動保障工作目標管理考核獎懲制度,堅持做到以身作則不講特殊,敢動真碰硬,在基金管理、人事管理等方面,時刻保持清醒的頭腦,嚴格按程序辦事,照章辦事,自省自警,筑牢廉潔從政的思想防線。三是加強了辦公用品采購、來客接待和經(jīng)費的規(guī)范化管理。有效杜絕了奢侈浪費之風(fēng),做到了厲行節(jié)儉。
四、存在的不足和今后的努力方向
中心以社區(qū)居民健康為己任,不斷創(chuàng)新工作模式,深化內(nèi)涵建設(shè),強化質(zhì)量管理,初步達到了環(huán)境優(yōu)美、流程科學(xué)、服務(wù)優(yōu)良、質(zhì)量可信的目標。中心是復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院斜土街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)社區(qū)教學(xué)基地、上海市中醫(yī)類別全科醫(yī)師社區(qū)實踐基地。先后榮獲上海市文明單位、上海市平安單位、上海市老干部工作示范點等榮譽稱號,2013年成功創(chuàng)建為全國示范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。
1 以人為本,完善硬件,進一步優(yōu)化服務(wù)流程
中心堅持以人為本的服務(wù)理念,以提供高質(zhì)量的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為導(dǎo)向,不斷完善硬件建設(shè),科學(xué)合理布局,優(yōu)化服務(wù)流程。開設(shè)的社區(qū)慢病小屋,以慢性病管理為內(nèi)容,充分利用醫(yī)防結(jié)合的信息化管理平臺,探索慢病管理新模式;建立了“一門式”老年健康體檢中心、中醫(yī)藥綜合服務(wù)區(qū)、標準化計劃免疫和兒童保健中心、社區(qū)康復(fù)及體測中心、家庭醫(yī)生工作室等,做到了醫(yī)療預(yù)防分區(qū)管理、科室設(shè)置規(guī)范、標識清晰醒目、環(huán)境溫馨舒適、流程便捷科學(xué),服務(wù)對象的就醫(yī)舒適感明顯增強。
以信息化建設(shè)為支撐,以改善居民就醫(yī)體驗為出發(fā)點,2010年中心在全市率先實行門診“先診療后收費”新舉措,有效縮短了居民看病等候的時間,每次門診時間平均為30 min。2012年國家醫(yī)改辦領(lǐng)導(dǎo)視察中心時給予充分肯定,人民日報、新華網(wǎng)、解放日報等多家媒體進行了報道。同時,建立了門診搶救呼叫一體化系統(tǒng),使急救綠色通道更通暢、更及時,社區(qū)醫(yī)療安全得到有效保證。
2 人才培養(yǎng),科教研同步,進一步增強核心競爭力
重視人才梯隊建設(shè)和人力資源的合理配置,將引進人才與培養(yǎng)人才相結(jié)合,使人才隊伍不斷優(yōu)化。中心現(xiàn)有正高職稱醫(yī)生1人,副高20人,中級職稱70人,注冊全科醫(yī)師41人,上海市優(yōu)秀中青年培養(yǎng)對象1名,市中醫(yī)適宜技術(shù)推廣專家1名,徐匯區(qū)學(xué)科帶頭人2名,區(qū)中醫(yī)人才培養(yǎng)對象2名,區(qū)青年人才培養(yǎng)對象4名;社區(qū)人才高地逐漸形成。
以學(xué)科為平臺,以項目為抓手,以教學(xué)為紐帶,大力推進學(xué)科建設(shè)。中心現(xiàn)有市級及國家課題5項,區(qū)級課題9項,三年來共34篇。榮獲徐匯區(qū)光啟特別獎1名、光啟全科、科教、公衛(wèi)、護理獎共5名,光啟醫(yī)療提名獎2名、護理提名獎1名。完成醫(yī)學(xué)帶教1 934人,擁有復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院社區(qū)優(yōu)秀帶教老師4人。2012年《溫針透刺治療老年性膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床研究及推廣應(yīng)用》獲上海市醫(yī)學(xué)(社區(qū))科技獎。
3 整合資源,創(chuàng)新機制,進一步推進家庭醫(yī)生工作
2011年中心在全市率先試點社區(qū)全人群覆蓋家庭醫(yī)生制工作,建立了家庭醫(yī)生選拔及準入制度,組建家庭醫(yī)生團隊,規(guī)范診療流程、完善考核制度,推行“誰簽約、誰服務(wù)、誰負責(zé)、誰得利”的工作要求。積極構(gòu)建“家庭醫(yī)生團隊相互支持、中心專科技術(shù)支持、上級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)支持及社會支持”4個層面的家庭醫(yī)生協(xié)作平臺;與復(fù)旦大學(xué)聯(lián)手,開展簽約家庭健康評估和分層分類管理,給予個性化的健康指導(dǎo)。兩年來,社區(qū)居民簽約率達61%,簽約家庭基本醫(yī)療利用率為60%,居民知曉率為100%,家庭醫(yī)生滿意率為98%。
優(yōu)質(zhì)便捷的服務(wù)贏得了社區(qū)居民的交口稱贊,江南家庭醫(yī)生團隊榮獲徐匯區(qū)工人先鋒號、上海市巾幗文明崗;家庭醫(yī)生朱蘭榮獲第五屆“上海市醫(yī)務(wù)青年管理十杰”提名獎、第二屆上海市十佳醫(yī)生提名獎、上海市“第十四屆銀蛇獎”提名獎、感動徐匯道德模范、入圍2013感動上海十大人物及上海市十佳家庭醫(yī)生。人民日報、解放日報等數(shù)十家新聞媒體對中心家庭醫(yī)生工作予以了報道。
4 上下聯(lián)動,無縫服務(wù),打造社區(qū)康復(fù)體系
作為上海市康復(fù)工作試點單位,中心整合資源,改造硬件,目前康復(fù)科總面積達800 m2,分設(shè)物理因子治療室、運動治療室、作業(yè)治療室、言語治療室等。有屏蔽良好的高頻治療室以及康復(fù)治療室??祻?fù)門診每周開診,開放10張康復(fù)床位,各種康復(fù)器材多達68種,并提供康復(fù)器材租借服務(wù)。
建立了完整的康復(fù)工作制度、崗位職責(zé)及康復(fù)設(shè)備操作保養(yǎng)規(guī)范;加強康復(fù)人才隊伍建設(shè),醫(yī)務(wù)人員參加“康復(fù)崗位培訓(xùn)”達100%。加強與區(qū)域內(nèi)二、三級醫(yī)院的合作,積極探索專科-中心-站點-家庭“四站式”康復(fù)服務(wù),兩年來上下轉(zhuǎn)診共82人次。
5 注重細節(jié),優(yōu)化服務(wù),進一步改善居民就醫(yī)體驗
5.1 設(shè)置門診主檢醫(yī)師工作站
門診主檢醫(yī)師由經(jīng)驗豐富的副主任醫(yī)師擔(dān)任,圍繞門診醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度、醫(yī)保費用、院內(nèi)急救、雙向轉(zhuǎn)診等服務(wù)環(huán)節(jié),做到關(guān)口前移、專人負責(zé),對事故隱患早發(fā)現(xiàn)早處理。兩年來投訴率減少了70%,抗生素、靜脈點滴等處方規(guī)范率明顯提高,節(jié)約了醫(yī)保資源,提高了滿意度。
5.2 推行藥劑科“站立式”服務(wù)
始終堅持“以患者為中心”的服務(wù)理念,率先推出“站立式”服務(wù),“把三關(guān)五告知”,開設(shè)“藥物咨詢服務(wù)窗口”,為社區(qū)居民提供藥品咨詢與解疑,深受社區(qū)居民歡迎,多次被評為市、區(qū)優(yōu)質(zhì)服務(wù)窗口,上視新聞訪等媒體先后進行了專題報道。
5.3 創(chuàng)建便民服務(wù)中心,提供一門式服務(wù)
便民服務(wù)中心整合預(yù)防、分診、咨詢、轉(zhuǎn)診、服務(wù)投訴、取報告、測血壓、查詢等服務(wù)功能,做到“四主動、四規(guī)范、四追求”。即主動詢問、主動介紹、主動答疑、主動攙扶;規(guī)范接待、規(guī)范語言、規(guī)范流程、規(guī)范服務(wù);追求用心、追求便捷、追求有效、追求滿意。每月提供各類服務(wù)達3萬余人次,滿意率達98%以上,較好地解決了社區(qū)居民看病等候、反復(fù)排隊不方便等問題。
5.4 推行社區(qū)褥瘡“中心—站點—家庭”三站式鏈式服務(wù)
中心全科病區(qū)針對社區(qū)患者的特點,自行摸索了一套行之有效的褥瘡治療方法,并將服務(wù)延伸到站點,延伸到患者家中,建立褥瘡治療咨詢熱線和出院回訪制度,近3年共護理褥瘡患者968人次,病區(qū)獲得上海市五一巾幗示范崗等榮譽稱號。
6 院務(wù)公開,文化先行,進一步構(gòu)建和諧單位
以完善職代會制度建設(shè)為核心,促進院務(wù)公開。中心率先實施職代表履職考核評估制度,充分發(fā)揮職工參與中心民主管理的積極性,提升職代表的履職能力和參政議政能力。
在2011年上海市財政預(yù)算草案中,129個部門共需財政撥款約760億元。最大的一筆預(yù)算支出來自上海申康醫(yī)院發(fā)展中心――這個上海醫(yī)改的核心部門、負責(zé)市級公立醫(yī)療機構(gòu)投資、管理和運營的政府責(zé)任主體,2011年預(yù)算支出合計需要235億。
從2002年初最早的上海申康投資有限公司正式成立計算,作為公立醫(yī)院改革16個國家級試點城市之一的上海,新一輪醫(yī)改進程已經(jīng)步入第十個年頭。雖然在理順公立醫(yī)院的管理體制、實現(xiàn)出資人角色轉(zhuǎn)換和探索“管辦分離”模式、實現(xiàn)資源科學(xué)配置等方面取得很大進步,但在市場化和引入社會資本等方面依然面臨較大的突破阻力。上海申康醫(yī)院發(fā)展中心,依然被很多人習(xí)慣稱為“醫(yī)療國資委”。
出資人監(jiān)管
申康的成立,是上海市在全國先行實施省一級事業(yè)單位“管辦分開”的成果,上海市衛(wèi)生局回歸公共管理職能,申康則代表出資人履行“辦醫(yī)院”的職能。
成立之初,申康的角色常被誤解。上海某中心城區(qū)的衛(wèi)生局局長曾在開會時公開說“就是多了個‘婆婆”’。而申康副主任高解春也表示,申康中心旗下的23家市屬三級醫(yī)院,每年7月就要向申康提交第二年的預(yù)算,年底時在申康的帶領(lǐng)下與市財政局進行核算,然后還要去人大答辯,“否則就拿不到錢”。
但高解春指出,申康和衛(wèi)生局從一開始就有很清晰的職能分工,不能相互取代。然而,長期以來衛(wèi)生局并沒有完全當(dāng)好“出資人代表”,什么都要管,又常常管不了,而申康的出現(xiàn)則填補了這個空白。
運行幾年下來,公立醫(yī)院漸漸明晰了其中的規(guī)則。行業(yè)準入、檢查監(jiān)督等還是衛(wèi)生局管,剩下的事情都可以找申康。院長們發(fā)現(xiàn),現(xiàn)在大到醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃,小到后勤成本控制,很多具體的問題都能找到明確的主管者,自己主持醫(yī)院更加心中有數(shù)了。
一系列相關(guān)設(shè)置保證了申康獨立履職:一是上海市國資委把市屬公立醫(yī)院的資產(chǎn)委托給申康管理,二是所有財政撥款必須經(jīng)由申康下?lián)艿礁麽t(yī)院,三是申康成立了公立醫(yī)院系統(tǒng)的獨立黨委,屬于科教文衛(wèi)系統(tǒng)。
申康管公立醫(yī)院,也沒有了以前衛(wèi)生局對“親生兒子”的那種包庇。2010年的結(jié)算年度開始前,上海市醫(yī)保局提出,對醫(yī)保超支部分的分攤比例,公立醫(yī)院和醫(yī)保基金由原來的三七開變?yōu)樗牧_。
根據(jù)上海市三甲醫(yī)院的醫(yī)保額度估算,對超支部分的自付比例提高一成,相當(dāng)于要多掏幾百萬元,對于一直叫嚷補償不足的公立醫(yī)院來說,這不是個小數(shù)目。這樣一來公立醫(yī)院的運營壓力更大了,紛紛表示不滿。
高解春反問:“誰叫你醫(yī)院無節(jié)制地使用醫(yī)?;?給你額度為什么不遵守?”他表示,通過醫(yī)保支付的約束,可以倒逼醫(yī)院科學(xué)診療合理用藥,提高醫(yī)?;鸬氖褂眯?。這也正是申康對醫(yī)院管理的根本目的所在。
全成本核算
與衛(wèi)生局的行業(yè)管理不同,申康管醫(yī)院一開始就力求專業(yè)化。他們在這方面所做的一項重要工作,就是在公立醫(yī)院推廣全成本核算。
“節(jié)流”是這一改革的最直接動因。2007年開始,藥品加成率收窄到15%后,當(dāng)年上海23家市屬三級醫(yī)院首次報出了虧損。申康選了曙光醫(yī)院和肺科醫(yī)院先進行全成本核算的試點。
通過建立成本分析制度,醫(yī)院管理層可以實時掌握成本動態(tài),有針對性地分析各臨床科室的運營情況?!霸瓉砗牟臎]有了就直接去庫房領(lǐng),現(xiàn)在都要科室里先核算下”,曙光醫(yī)院分管財務(wù)的副院長孫荇說。
2009年開始,申康又逐步把全成本核算推廣到全部市屬醫(yī)院,使得院長們對醫(yī)院的經(jīng)營情況盡在掌握。在一次行業(yè)會議上,上海市第六人民醫(yī)院院長何夢喬一口氣報出了醫(yī)院運營的12項各種明細收支數(shù)據(jù),比如2009年的折舊費為1.05億元,其中設(shè)備折舊為7928萬元。
全成本核算管理通過細分的項目來分析收支,不僅能夠幫助單個醫(yī)院找到成本控制點、優(yōu)化資源配置,也有助于分析虧損原因,為財政補償提供依據(jù)。
“試點的基礎(chǔ)報告出來后,我們就有充分的理由說服政府增加補貼,甚至條件成熟時放開價格?!鄙虾J行l(wèi)生管理系統(tǒng)的人士稱。
全成本核算管理還將是權(quán)威的醫(yī)療服務(wù)定價參考。按照國際成熟經(jīng)驗,成本核算才是最為根本的定價法?!搬t(yī)療體制改革不可能在扭曲的價格補償機制上進行”,上述人士說。
試水社會資本
高解春有個一以貫之的觀點:管辦分開是多元辦醫(yī)的前提要求,多元辦醫(yī)是管辦分開的必然趨勢。這是他對申康職能定位的深刻解讀。事實上,把市屬公立醫(yī)院資產(chǎn)全部納入麾下的申康,對公立醫(yī)院的對外投資乃至資本運作,一直有著積極的考慮。
2009年7月,申康旗下的老牌三甲醫(yī)院仁濟醫(yī)院與美國約翰?霍普金斯醫(yī)學(xué)管理公司開始接觸,希望后者參股仁濟醫(yī)院位于浦西的分院。由于霍普金斯集團的慣例是輸出管理,但不投入資本,銳意改革的仁濟醫(yī)院院長范關(guān)榮甚至提出,由仁濟醫(yī)院和國內(nèi)的醫(yī)院投資公司商談,由他們出資本,美國方面輸出管理,“可以讓社會資本占大頭”。
產(chǎn)權(quán)改革并非此次新醫(yī)改的主攻方向,對于引進社會資本辦醫(yī),雖然醫(yī)改方案和隨后的有關(guān)文件中予以鼓勵,但實際操作層面卻一直缺乏可資依據(jù)的文件。仁濟醫(yī)院的設(shè)想如果能夠?qū)崿F(xiàn),就將成為三級醫(yī)院股份制改造的“吃螃蟹者”。
對此申康采取了默認的態(tài)度,他們的意見是“找一家有國際品牌的醫(yī)院集團”。高解春對記者表示,他認為最理想的合作模式就是公醫(yī)的技術(shù)、民間的資本、外國的管理三結(jié)合。
出于審慎的考慮,仁濟醫(yī)院的引資方案尚未獲得上海市高層的批復(fù)。但是范關(guān)榮認為,醫(yī)改中引入市場化機制是個大趨勢,可以適當(dāng)考慮以高端醫(yī)療的收入來補償基本醫(yī)療。
2010年底公布的上海醫(yī)改方案(征求意見稿)中,這種思路已經(jīng)有所體現(xiàn):上海將剝離公立醫(yī)院的特需病房,把公立醫(yī)院的床位資源還給公眾。
一、加強組織領(lǐng)導(dǎo),積極推進法治進程
區(qū)衛(wèi)生健康委高度重視衛(wèi)生健康依法行政工作,主要領(lǐng)導(dǎo)親自抓負總責(zé),定期召開會議聽取依法行政工作匯報,切實發(fā)揮法治建設(shè)在衛(wèi)生健康工作中的核心指導(dǎo)作用,有力推動了全區(qū)衛(wèi)生健康監(jiān)督執(zhí)法工作的有效落實。一是建立健全組織。今年適逢機構(gòu)改革之年,為建立健全我區(qū)無證行醫(yī)查處工作,調(diào)整打擊非法行醫(yī)工作領(lǐng)導(dǎo)小組。二是落實執(zhí)法責(zé)任。區(qū)、鎮(zhèn)街(開發(fā)區(qū))、駐區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督所上下聯(lián)動,齊抓共管,認真履行衛(wèi)生健康監(jiān)督執(zhí)法工作職責(zé)。通過完善執(zhí)法責(zé)任制、責(zé)任追究制等各項執(zhí)法制度,明晰執(zhí)法人員工作職責(zé),執(zhí)法人員責(zé)任心得以不斷增強。三是加強學(xué)習(xí)培訓(xùn)。通過專題講座,以案講法等方式,對各鎮(zhèn)街、開發(fā)區(qū)分管領(lǐng)導(dǎo)、駐區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督所負責(zé)人、衛(wèi)計辦主任進行法律法規(guī)培訓(xùn),強化了知識積累、優(yōu)化了隊伍素質(zhì),衛(wèi)生健康系統(tǒng)執(zhí)法人員切實做到依法辦事、文明執(zhí)法,醫(yī)療機構(gòu)做到依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范行醫(yī)。2019年,我委共召開依法執(zhí)業(yè)培訓(xùn)班4次,累計參加人員達500余人次。
二、下移執(zhí)法重心,強化網(wǎng)底建設(shè)
按照屬地管理、重心下移、權(quán)責(zé)一致要求,加快建立統(tǒng)一、高效的基層衛(wèi)生健康行政執(zhí)法體系,解決基層“看得見、管不著”和執(zhí)法力量薄弱等問題。全區(qū)設(shè)立10家衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管站,由各鎮(zhèn)、街、開發(fā)區(qū)及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心相關(guān)工作人員擔(dān)任衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管工作。截止2019年,全區(qū)共有55人取得衛(wèi)生健康行政執(zhí)法證,人員向一線執(zhí)法力量充實,建立健全衛(wèi)生健康監(jiān)督協(xié)管服務(wù)工作機制。鎮(zhèn)(街道)的衛(wèi)生健康監(jiān)督執(zhí)法工作由鎮(zhèn)(街道)衛(wèi)生計生辦公室承擔(dān),業(yè)務(wù)上受區(qū)級衛(wèi)生健康監(jiān)督執(zhí)法機構(gòu)的指導(dǎo),負責(zé)統(tǒng)籌做好行政區(qū)域內(nèi)計劃生育管理、監(jiān)督執(zhí)法和衛(wèi)生監(jiān)督及衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管工作。鎮(zhèn)衛(wèi)生院和城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)承擔(dān)衛(wèi)生健康監(jiān)督協(xié)管服務(wù)工作。村(居)衛(wèi)計員兼任村(居)衛(wèi)生健康監(jiān)督信息員,負責(zé)做好轄區(qū)內(nèi)信息收集和報告工作。
三、規(guī)范執(zhí)法行為,嚴格責(zé)任追究
健全完善覆蓋衛(wèi)生健康領(lǐng)域內(nèi)各項執(zhí)法活動及執(zhí)法活動全過程記錄制度、執(zhí)法責(zé)任追究制度。制定行政執(zhí)法程序規(guī)范,明確具體操作流程,重點規(guī)范行政許可、行政處罰、行政強制、行政檢查等執(zhí)法行為。健全行政執(zhí)法調(diào)查取證、告知、罰沒收入管理等制度,明確聽證、集體討論決定的適用條件,嚴格執(zhí)行重大行政執(zhí)法決定法制審核制度。健全行政執(zhí)法與刑事司法銜接機制,完善案件移送、協(xié)查的標準和程序,做好案件督辦、部門之間案件移送以及跨區(qū)域案件協(xié)查工作。加大對執(zhí)法全程的權(quán)力運行監(jiān)督與制約,全面落實行政執(zhí)法責(zé)任制,全面推行執(zhí)法信息公開,主動接受社會監(jiān)督,切實防范執(zhí)法隨意、權(quán)力濫用的現(xiàn)象,不斷規(guī)范執(zhí)法行為、提升執(zhí)法水平。
四、規(guī)范權(quán)力運行,細化完善權(quán)責(zé)清單
將公眾參與、專家論證、合法性審查、集體討論決定等程序納入依法行政工作。一是加強制度建設(shè)。區(qū)衛(wèi)生健康委制定了《行政執(zhí)法過錯追究制度》、《無證行醫(yī)部門間聯(lián)席會議制度》、《無證行醫(yī)行政執(zhí)法與刑事司法銜接制度》、《無證行醫(yī)黑名單制度》等10余項規(guī)章制度,用制度約束權(quán)力、用制度管人。二是進行權(quán)責(zé)清單動態(tài)調(diào)整。為規(guī)范行政行為,確保政府權(quán)力清單、責(zé)任清單落地生效,結(jié)合工作實際,按照區(qū)編辦工作安排,進行權(quán)責(zé)清單動態(tài)調(diào)整,接收機構(gòu)改革劃進的民政、應(yīng)急管理局相關(guān)職能24項,劃出醫(yī)保事項2項交于區(qū)醫(yī)保局管理,權(quán)責(zé)清單事項由42項調(diào)整為64項,明確了監(jiān)管任務(wù)、監(jiān)管程序、監(jiān)管措施及監(jiān)管責(zé)任等,進一步規(guī)范業(yè)務(wù)辦理,改進工作作風(fēng),提升行政效能,強化責(zé)任履職。三是落實政務(wù)信息公開。在區(qū)政府門戶網(wǎng)站,對衛(wèi)生健康法律法規(guī)、政策文件、行政執(zhí)法等內(nèi)容進行公開公示,接受群眾監(jiān)督。2019年,經(jīng)社會信用信息平臺公示行政許可和行政處罰類120條。
五、強化法治意識,規(guī)范行政執(zhí)法行為
規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)管理強化醫(yī)療市場監(jiān)管,2019年聯(lián)合駐區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督所,出動執(zhí)法人員100余人次,執(zhí)法車輛30余次,檢查醫(yī)療機構(gòu)246家,行政處罰15件,查處無證行醫(yī)7家。結(jié)合全年“雙隨機一公開”監(jiān)管工作,聯(lián)合區(qū)生態(tài)環(huán)境保護分局對轄區(qū)11家醫(yī)療機構(gòu)進行醫(yī)療廢物專項督導(dǎo),單獨開展對轄區(qū)隨機抽取5家醫(yī)療機構(gòu)依法執(zhí)業(yè)情況督導(dǎo)中發(fā)現(xiàn)有非法行醫(yī)人員,轉(zhuǎn)駐區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)立案處理后現(xiàn)已進入結(jié)案程序。
六、加大執(zhí)法力度,確保履職到位
健全嚴格、規(guī)范、公正、文明執(zhí)法長效工作機制,嚴格按照衛(wèi)生健康相關(guān)法律法規(guī)履行衛(wèi)生健康監(jiān)督執(zhí)法職責(zé)。緊緊圍繞群眾最關(guān)心、反映最強烈、社會危害大的職業(yè)病危害、醫(yī)療安全、非法進行胎兒性別鑒定和選擇性終止妊娠等突出問題,大力開展專項整治和重點監(jiān)督檢查工作,依法查處各類違法案件,對嚴重危害人民健康的違法行為,始終保持高壓、嚴打態(tài)勢,切實保障人民群眾健康權(quán)益。
七、存在的問題及下一步工作打算
我委依法行政工作雖然取得了一定的成效,但也存在一些問題,主要表現(xiàn)在:依法行政體系化建設(shè)還比較薄弱,衛(wèi)生執(zhí)法的力度仍需進一步增強,執(zhí)法責(zé)任制與法制宣傳教育、政務(wù)公開、糾風(fēng)等其它專項工作結(jié)合程度還不高。