摘要：不良事件雖然重大但多可以預(yù)防,因此上報不良事件被認為是一種學(xué)習并預(yù)防差錯發(fā)生的有效機制。本文運用RCA~2法,即在根因分析的基礎(chǔ)上增加行動的環(huán)節(jié),不僅對強制報告不良事件的漏報情況開展根因分析,更加重視改進計劃的制定與實施,以期通過強有力的整改措施改善不良事件的漏報,從錯誤中學(xué)習,逐步構(gòu)建良好的患者安全文化。